行业观察：药品集中采购制度，到底怎样最合理?

上周末，华药布洛芬缓释胶囊断供被罚消息刷屏，这可能算是药品集采过程中的标志性事件。我们就来聊聊，药品集中采购制度，到底怎样才能最合理。

世间规律：不可能三角

好的东西大家都想要，得到了一部分往往还不够满足。这就有了“小孩在才做选择，成年人当然全部都要”这种调侃。但有些欲望终归只是梦境，在现实世界里难以同时存在。

就比如这两位美女，你只能选择和左边美女和谐的在一起，或者和右边美女和谐的在一起。如果你想同时拥有两人，那就和谐不了。这是一个不可能三角，即使能做到三要素同时实现，也一定会付出其它的代价。

不可能三角，最初是经济学中的一个理论——三元悖论：任何一个国家，不能同时满足“货币政策独立自主”、“资本自由流通”、“汇率稳定”。

像中国大陆、广岛协议前的..等国，实行的就是“货币政策独立+汇率稳定”，但不要“资本自由流动”，后果是本币国际化受阻。..在广岛协议后要了“资本自由流动”，但放弃了“汇率稳定”，最终日元成功国际化，但一顿政策没操作好，让国际热钱进来带着本国资本，先推高国内泡沫再迅速刺破了泡沫，到现在都没缓过劲。

大多数西方国家，都是“资本自由流动+货币政策独立”，但不要“汇率稳定”，比如欧洲的一票国家皆是如此。很多不发达国家被忽悠采取这种模式，就会因为汇率的剧烈波动，而被国际资本来回割韭菜。

还有采取第三种模式的经济体：“汇率稳定+资本自由流动”，但不要“货币政策独立”，典型代表是中国香港。港币就是美元的一个代币，美元/港币汇率始终保持在7.75-7.85之间。美元多印，港币就往外发；美元收紧，港币就往回收。所以中国香港的货币政策不是根据自身经济发展情况去制定，而是跟随美联储政策，代价就是在一些时期，会被迫实行不符合当前经济环境的货币政策。

那有没有经济体是特例，能把三个好处都揽入呢？美国和中国就是这个特例，但也付出了巨大代价。

美国因为是自身经济实力全球最强，且美元是全球通用货币，全球贸易大多以美元计价。所以美国既是货币政策独立（美联储实施什么政策，只根据美国经济状况，且能影响全球）、资本可以自由流动、汇率也很稳定（美元是其它货币的锚）。

代价就是为了维持美元的绝对霸权地位，美国每年需要支出大几千亿美元的军费，保持足够的威慑。为了压制地缘政治对手，美国发动和支持了阿富汗战争、伊拉克战争、叙利亚战争、利比亚战争，在摧毁这些国家的同时，自己也付出了几万亿美元的开销。

中国也是特例，因为当前中国经济可控范围，包含大陆+港澳的共同力量。中国大陆虽然资本不能自由流动，但中国香港可以；中国香港虽然货币政策不独立，但背靠强大的中国大陆。通过一国二制的安排，中国经济整体上也能同时实现“不可能三角”中的三个好处。

但长期以来付出的代价是，中央对香港教育、法制、地产商的纵容，最终一切在2019年集中爆发。在国安法推进之后，欧美已经有取消中国香港特色金融地位的打算。当然随着中国经济的不断崛起，终有一天我们不依赖香港，也能实现不可能三角。但背后付出的，是我们需要努力提升整个产业链的升级。

而每个医疗体系，也存在这样的不可能三角：服务好、效率高、便宜。任何医疗体系，无法长期维持这三个好处兼备。

各个国家的医疗体系

国外很多国家都有两套医疗体系：私立医院体系和公立医院体系。私立医院放眼全球，包括在中国大陆，特点就是“服务好+效率高”，但是贵，是有钱人的专属。

公立医院上，各个国家走上了不同的道路。有完整医保体系的资本主义国家，像欧美和印度等国，选择了“服务好+便宜”，但是“效率低”。典型的就是印度，虽然号称是全民医疗体系，但真的得病了排队去公立医院，等排到号，要么是人已经死了，要么是已经喝恒河水或牛尿治好病了。

所以实际上，印度的医疗水平是很差的，因为印度还是一个穷国，整个国家以公立医院为主导。欧美发达国家的公立医院虽然也不容易排到队，但是私立医院体系发达，中产阶级占比多，去得起私立医院。

中国在几十年前，走不了欧美发达国家的道路，如果以昂贵的私立医院为主，绝大多数民众将看不起病。中国也没走印度的道路，而是大力扩建医院、培养医生，整个国家以公立医院为主，但整体上是选择了“效率高+便宜”，而放弃了“好服务”。

类似的其实还有中国的教育行业，所以过去几十年里面，中国人正常的上学看病都不算太贵，即使中国人口这么多，看病排队的等待时间也比外国的公立医院短很多，如果不是三甲医院，其实排队的时间会更短。而且中国最好的医生，大多数也在三甲公立医院里，保证了看病的效率。

对应的，我们想看到医生带着笑脸给你看病，那是非常难的。而且看病时间也很短，病人多问几句，都有可能被训斥。所以大多数中国人，可能这辈子还没体验过“医院的好服务”。

这也是前十年里面，网上很多对医生和教师态度的抱怨。其根源就是我国在上层设计上，就是选择了解决大多数的基本需求，选择了“便宜”+“效率高”，所以注定就是“服务差”。

同样的医生、同样的老师，只要进了资本化的私立体系，服务的病人和学生少了，收入还提高了好几倍甚至更多，分分钟笑给你看。但同时，大家为看病和上学所付的成本就要更高。

医疗“不可能三角”的动态变化

因为中国医疗体系整体以公立医院为主，所以内部情况也各不相同。当一项医疗服务背后，如果利润是提升的，那对应的就会提高效率，服务也会变好。以前很多病人家属私下给医生塞..的，为的就是提高效率（给我家的先看看）+提升服务（好好看看+多认真看看）。

..塞的越大，所能获得的效率就越高、服务相对也更好。毕竟有钱能使鬼推磨，何况是人。同样的在公立学校，家长如果请老师吃饭，或者给予好处，那孩子在课堂上确实也能得到额外的关照。

像眼科医院和医疗美容这类利润率极高的细分板块，大家能感受到，其效率和服务，和我们去看感冒那是完全不同的待遇。比如治疗近视眼，医院会给你安排一整套的流程，并悉心给你介绍每种疗法的优缺点，便于匹配每个人的具体情况。

但你有见过，哪个医院会花十几分钟，给你介绍不同感冒药的优缺点，以及哪个对你现在病情最合适的？有的是直接给你安排，病人需要服从；有的好的会简单问你几句，但也不会等太久，后面一堆人还在排着。

所以只要价格提高，能来的人就会变少，对应的效率就会提高，而服务就会变好，这就是市场化的力量。效率、服务、价格，三者始终是一个动态平衡的关系，一个方向的优化，就会导致另外两个方向的弱化。

即使国家想同时实现这三者兼得，那也需要不断投入，而背后花的还是纳税人的钱，也相当于是在提升价格。所以无论如何，医疗体系也跑不出“不可能三角”的规律。

药品集采，会引发什么趋势

药品集采，本质就是让民众能够更便宜的获得药品。其初衷是以统一招投标的方式，改变以往的药品采购模式，特别是打击中间地带和灰色地带，最终达到减轻社会负担医药成本的效果。

在这个过程中，如果只是打击了中间地带和灰色地带，那效果就是不但降低了价格，也不影响效率和服务。但如果同时打击了制药商、医院和药店的利益的话，那在获得更便宜药品的同时，就逃不过“不可能三角”的规律，一定会影响效率和服务。

那如何影响服务和效率呢？我们来看看。

先说服务，服务有显性的服务和隐性的服务。显性的服务，是大家能够看得见的，给病人看病所花的时间，对病人的态度是不是耐心。这些其实还好，关键是隐性的服务。

如果药品集采，对药企利润打击过大，那背后药企提供的服务，会不会降低。什么意思呢，就比如我们去饭店吃饭，如果规定红烧肉套餐就是限价10块钱，那饭店会怎么做？

首先，小锅制作就别想了，一定是大锅一起做，味道上放弃精美化。清洗环节可能也会取消，烹饪时间也尽量缩短。然后就是控制成本，食材选便宜的，什么渠道的猪肉最便宜，就买哪个。什么油最便宜，就买哪个。如果是黑心商家，可以选：死猪肉/老母猪+地沟油的搭配。

消费者吃的出来区别吗？或许有感觉，但你不知道它背后到底有多恶心。这还是饭菜，在药品上，病人吃药都是喝水咽下去，更不知道同样的药，其背后生产流程是如何变化的。

但一切都逃不过市场规律，只要药企的利润受到了影响，药企一定也会在某些环节会发生变化。很多人期待的是，药企能通过优化管理流程、生产流程来降成本，但这些环节药企其实早就做了。

进一步的降成本，最直接的是两个方式：降低生产成本+裁员减薪。

我们都知道，我们在家做饭用的油、高档饭店用的油、中低档饭店用的油、和黑心商家用的油，都是不一样的。国家法律最终能管的，也最多是打击黑心商家的地沟油，但不能阻止低档饭店使用质量很差的油。

在药品集采的灵魂砍价之后，药品价格大幅降低，药企利润显著下降。那么这些药品的成品出来之后，它真的还会和以前完全一样吗？

降低生产成本，要么是使用更便宜的原料药，同样的原料，也有存放日期更长、或者纯度更低、质地更差的。要么是精简工艺流程，药品的本质是一个化学结构式，但工艺的精细差别，也会导致最终疗效的差别。这也是很多仿制药，疗效依然比不过原研药的原因。

疗效如果变差的话，就会导致用药周期变长、甚至治不好病，会反过来增加医生的成本、床位费和检查费的成本。原本几百钱药品能解决的事情，虽然说把药品砍到了几十块，但最终总成本有可能抬升到几千块。所以一味的猛杀药价，到底能不能降低整体医保费用，是个需要认真思考、综合评估的问题。

如果药企选择裁员减薪，或者优先生产没有被集采的药品、推后生产进集采降价的药品，但影响的就是药品供应的“效率”。药品价格下降了，但药品供应效率也降低了。最严重的就是，药企干脆不生产了，这就直接把以前的高效率，直线降低和印度医疗体系一样的低效率了。

药是便宜了，但买不到了。糖尿病常用药——拜唐苹，在集采降价后却是一药难求（60多降到5快多），糖尿病患者就给市长写信反应:以前贵的时候哪里都可以买到，现在虽然便宜但是却买不到了。

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