黑色星期一

2022年3月21日，星期一，东航一架波音737客机在执行昆明飞广州的航班任务时，于广西梧州藤县境内坠毁。

机上搭载123名乘客及9名机组人员。

目前，该航班的一部黑匣子已找到，相关搜救工作仍在进行中。

这一天注定成为中国民航史上的一道伤痕。

尽管飞机仍是目前最主要的交通工具之一，但当意外来临之时，人们还是要问：悲剧为什么会发生？

据波音公司《商用喷气式飞机事故（1959-2020年全球运营情况）》披露，全球只有13%的致命商业事故发生在巡航阶段，超过50%的致命事故发生最后进场或降落阶段。

这种惨痛的遭遇就像31年前，发生在美国的联合航空585号班机空难。

那是1991年的3月3号，一个普普通通的周末，联合航空的波音737-291飞机（机身编号N999UA）载着20名乘客及5名机组人员，开启了它当天的旅途。

本次航班的起点是丹佛，美国西部科罗拉多州的首府，以NBA的丹佛掘金队著称。作为美国航运支线重要枢纽，丹佛每天都有不同架次客运班机飞往本州不同地方。

而此次航班，正是从丹佛飞往本州第二大城市科罗拉多泉城。

两地距离较近，飞机预计在空中飞行20分钟即可降落，因此，对于仅需要服务20名乘客的5名机组人员来说，这趟航程比任何时段都要轻松。

上午9时23分，飞机正式起飞。在爬升阶段，一切正常。执飞本次航班的机长是时年52岁的哈洛·葛林——一位有着20多年资深民航经验的老飞行员。与之搭配的，是联合航空历史上第一批女飞行员之一的帕特里西娅·艾里森。

由于本次航程的两座城市皆位于落基山脉的东侧，对于飞行员来说，他们在空中的关注点主要就是减少航道上的气旋颠簸，保证飞机安全降落。关于这一点，当天致力于服务该航道的空管员也时刻提醒飞行员们：“近场强劲间歇性阵风，希望保持注意！”

然而，意外却毫无征兆地降临了。

就在飞行员对准机场跑道准备降落时，突然，飞机迅速向右倾斜并向下坠落，机组人员试图改平飞行姿态，但没有奏效。

随后，包括机场塔台的工作人员在内，所有人都惊恐地看到一个场面：联合航空585号航班如导弹般直插地面，仅仅10秒钟，飞机便以接近每小时400公里的加速度俯冲坠毁在机场附近6km处的一片草地上，机上的20名乘客和5名机组人员全部遇难。

美国联邦运输安全..（NTSB）随即对飞机失事原因展开全面调查。通过对电子飞行记录仪（俗称“黑匣子”）的数据进行解读后，调查人员发现，在飞机起降过程中，飞行员的操控和飞机状态等均一切正常。

不过，在飞机的维修记录上，调查人员发现了一丝线索。

在事故发生的前一周，执飞的飞行员曾多次报告，在正常飞行时，该架飞机会出现突然性右转，只不过在此前遇到这些问题时，飞行员基本能通过关闭飞机的偏航阻尼器圆满解决问题。因此，地勤维修人员误认为问题出在偏航阻尼器上，并相应更换了连接阻尼器的电线以及阀门。

没想到，这次误判，居然葬送了25条生命。

一般情况下，飞机的偏航阻尼器位于飞机尾部，与控制飞机方向的方向舵相连，其作用是维持飞机在遇到气流颠簸时垂直角度上的稳定。所以，调查人员很快便将调查方向延展到飞机的方向舵上。

飞机的方向舵就像汽车的方向盘。如果方向舵出现问题，那基本可以将事故的原罪归属于飞机制造商波音公司。

所以，为了公司的声誉，波音始终坚持飞机失事的原因是当地天气因素造成的，与飞机本身无关。

最终，在这起事故发生21个月后，NTSB无奈宣布，暂未查明事故原因。

问题没有解决，就永远都是潜在的祸害。

在调查人员忙于搜集分析联合航空585航班失事原因时，1992年的夏天，一架由巴拿马起飞前往哥伦比亚卡利的波音737-200，再次出现类似的故障问题。

飞行员在正确驾驶飞机进入巡航阶段后，飞机突然向右俯冲坠落，最终以时速900km撞向地面，机上47人全部遇难。

由于事故发生时飞机的姿态与联合航空585号班机如出一辙，因此，在NTSB的事故记录本中，这起事故一度与前者失事原因相挂钩。

可这依旧没能引起波音公司的注意，直到联合航空585事故报告出炉两年后，另一架飞机的坠毁，才使调查迎来了新的转机。

1994年9月8日，执飞全美航空AWE427航班的波音737-300型客机在靠近美国匹兹堡机场时，受气流影响，突然出现向左翻滚进而坠毁，造成132名乘客及机组人员全部遇难的惨烈事故。

此次事故发生时，相应空域一片晴好，再加上有目击证人和最后的雷达数据，调查人员的工作开展，并没有受波音公司言论上的误导，他们很快便得出一个与联合航空585次航班类似的猜想：问题应该出现在飞机的方向舵。

只不过与前次事故类似，变化来得太突然，飞机砸向地面瞬间解体，事故现场极其惨烈，多达6000多块的人体遗骸与飞机残骸混杂其中，使得调查工作再度陷入了僵局。

突破性进展发生在这起事故的四年后，1996年6月9日的东风航空517号班机。

当晚，这架型号为波音737-2H5的客机，自美国新泽西州的特伦顿飞往弗吉尼亚州的里蒙奇。

当飞机上升到4000英尺高度时，机长布莱恩·毕夏普习惯性地改为人手操控模式。

结果，他发现飞机的方向舵似乎有轻微的向右偏移。

于是，机长调节引擎不均匀输出功率以求让飞机恢复水平飞行。一顿操作后，飞机短暂恢复正常。然而，正当机长与副机长紧急排查飞机故障时，飞机却不受控制再度向右倾斜，并且发生偏离航道和失速坠下的状况。

好在，经过与前次相同的操作，飞机很快恢复水平飞行。

为防止发生第三次不可控的飞机倾斜事件，机长立即宣告飞机进入紧急状态，并要求副驾驶对塔台说出他们遇到的问题。很快，降落机场方面给予了积极回应并提供清场等近场技术支持。

最后，飞机平安着陆。除一名空服员受轻伤外，其他乘客及机员皆因安全带作用而毫发无伤，就连飞机也完好无损。

接到消息后，NTSB很快派员介入。经过一系列的实验室模拟，调查人员最终得出结论：所有这一系列事故背后，皆与该款机型方向舵的伺服阀门卡死有直接的关系！

数据显示，东风航空的飞行员在循例操纵飞机时，该款飞机方向舵的伺服阀门不仅会卡住，还曾发生反转，也就是飞行员在做修正翻转时，飞机会偏向相反的角度，从而造成致命意外。

真相大白之日，波音不得不吞下此前自己种下的恶果——全线重新设计替换所有在运行的波音737伺服阀门部件，使新部件在飞机运行时确保不出现方向舵反转的问题。

尽管这些举措在一定程度上令波音公司产生了一大笔额外开销，但与这些事故背后所付出的人命代价相比，实在微不足道。为了安抚遇难乘客家属的情绪，美国国会最终决定将事故判罚的赔偿责任归属于航空公司。

面临巨额赔偿，失事的全美航空和东风航空都很快进入停业整顿、破产保护阶段。

其实，相较于飞机的设计缺陷而言，人为操作也是空难发生的重要因素。

正如世界民航史上两次伤亡最惨重的空难——特内里费空难以及日航123次航班空难，其背后的人为误操作，更是令人瞠目结舌。

1977年3月27日傍晚，西班牙的特内里费岛上，两架满载油料的波音747客机在跑道上高速相撞爆炸，燃起的“地狱之火”瞬间吞噬了583人的生命。这也是至今人类历史上遭遇过的最惨烈空难。

两架飞机相撞时尚在地面，熊熊大火直到第二天才被扑灭。

事后，调查人员经过勘察分析，认为此次空难完全可以避免。因为导致这起事故发生的，是混乱的塔台指挥。

当天，位于特内里费岛附近的大加那利机场刚刚发生了一起恐怖爆炸事件，直接造成该机场停止对外服务，也迫使这两架分别隶属泛美航空和荷航的波音747不期而遇。

随着大加那利的危机解除，这两架波音747也着急转场，几乎同时向机场塔台提出申请。

收到两架航班的申请后，塔台给出的指示是：荷航首飞，泛美航空待班，并要求其清空跑道协助荷航起飞。

本来这项操作合乎常规，但塔台在与荷航及泛美航空机长沟通时，却出现了听错听漏信息。错误的信息，直接令塔台根本没有时间再调度两架飞机起飞顺序。最终，在荷航飞机全速前进的路上，机长惊讶地发现泛美航空的飞机正在拐弯给自己让道。

说时迟，那时快，即便荷航机长试图加大推力，拉起飞机，也于事无补。

而这种人为误操作的现象，到了8年后的日航123次航班上，则显得更为离谱。

1985年8月12日傍晚，日航123次航班正在执飞东京到大阪的盂兰盆节假日任务。

在飞机坠毁前的30分钟内，飞行员的谜之操作惊呆了之后的调查人员。

当晚，执飞该航班的波音747-100SR飞机按照预定计划爬升至7300米巡航高度后，随即发生机舱爆炸性失压。

此时，机上共有509名乘客和15名机组人员。

而当时的747机型还未实现完全的电脑化和自动化，因此，航班当值时，飞机上还会配备一名飞行工程师专责解决飞机系统的问题，提供飞行紧急情况的处理方案，并计算起飞与降落的数据。

在他的建议下，机长第一时间挂出了7700紧急代码，提示地面该航班可能遇到了机械故障或其他紧急状况，并要求迫降东京羽田机场。

机长的请求，很快得到航管部门的同意。然而，负责引导123次航班返航的空管很快发现，飞机并没有返航的迹象，反倒是渐渐远离羽田机场。

空管只好建议飞机改飞名古屋，因为那里位于飞机当前航向的128公里外。

不过，对于空管的建议，机长很快便提出了反对，他觉得羽田机场跑道更长，设施更好，更适合747这种大型客机迫降。

就在机组与空管争执间，飞机液压系统彻底失灵。作为所有飞机的命门所在，液压系统承担着飞机的各项操控指令，包括但不限于升降舵、方向舵等等。而飞机液压系统的管线，就像人体的血管一样，遍布全身。

尽管不知道到底哪段液压管道破漏了，但要想安全迫降返航，飞机还得减速下降高度。于是，副机长建议联系航空公司寻求迫降的最佳解决方案。但，机长并未搭理。

随着爆仓时间的延长，客舱的氧气面罩也逐渐失去了功效。人长时间暴露在空气稀薄的环境内，可能会导致智力下降、嗜睡、呼吸加速等表现，严重甚至会窒息死亡。因此空乘除尽量安抚乘客外，也向驾驶舱内汇报，请求机长迅速做出反应。

爆炸性失压对驾驶舱同样具有影响，但奇怪的是机组人员从事故发生起，近十分钟的时间内却从未想过要戴氧气面罩，延长自救时间。

后来，在飞机工程师的建议下，机组人员也同意佩戴氧气面罩，但事实上直到飞机坠毁前夕，负责驾驶飞机的两人均未有佩戴。

不久，日航123班机在群马县御巢鹰山区附近彻底与空管失去了联系。

意识到飞机可能失事后，当晚，..自卫队随即展开搜救工作。

在飞机失事现场，搜救人员通过无线电向总部汇报了当时的情况。他们称，在飞机坠毁附近浓烟滚滚，看起来不像有生还者的可能。而飞机坠毁点属于山区地带，不利于直升机起降。负责搜救的指挥官认为，既然没有生还者，那完全可以等到第二天天亮再说。

于是，他们飞走了。

更可悲的是，作为搜救主力，..陆地救援队居然也没有去事故现场，在得到同事们的“确认”后，他们停下了脚步，在距离出事地68公里处的一座小村庄内安营扎寨。

谁也没有想到，眼见不一定为实，日航123次航班还有幸存者！

据幸存的人员后来回忆，当晚他们躺在山上等待救援，很多乘客在飞机坠毁后依旧具有生命迹象。他们看到，听到，并且也对空中的直升机呼叫了，但对方似乎无意多加停留，盘旋两圈后就扬长而去。

显然，有不少可能的幸存者最后因搜救人员的误判，而在那个漆黑的夜晚被死神接走了。

这一起事故最终也成了世界民航史上遇难人数最多的单机空难，幸存者仅4人，全部为女性。

与此同时，调查人员通过分析黑匣子发现，机长在汇报飞机异常状况时，似乎撒了谎。飞机的舱门并未脱落，调查一度陷入僵局。

直到一名摄影爱好者向调查组提供一条重要线索——他拍的照片显示飞机在下降过程中尾翼不见了！

这似乎恰好符合机长说的液压系统失灵，毕竟飞机上多数的液压管道都需要通过尾翼连接飞机全身。

可好端端的尾翼怎么会单飞了？

还是通过翻找飞行维修记录，调查人员发现了端倪。原来在航班出事前7年，这架飞机曾出现过机尾坠地事件。

当时航空公司立即邀请飞机制造商进行维护，但当班的工程师并未严格执行安装规范，在需要焊接两排铆钉的尾翼结合部上，他只使用了一排铆钉加以稳固。

故而，这次疏忽造成的灾难已无药可救。在飞机飞行阶段，舱内不断加压，令乘客有一个与地面类似的舒适环境。而舱外空气越来越稀薄，巨大的压力差，让这块金属结合部产生疲劳，进而崩开铆钉，掀飞尾翼。

最终，机毁人亡。

在世界百年民航史上，失事的飞机型号五花八门，事故原因也一言难尽。但据全球航空安全数据库显示，在2018至2022年3月间，全球825起各类航空事故（涵盖民用、军用、通用飞机）中，出现事故的波音飞机架次达96次，总占比约为11.64%。

毫无疑问，所有的事故背后都牵扯着无数家庭的伤痛。

对于大多数普通人来说，“飞机失事”无异于惊天大新闻，但对于正在经历伤痛的家属来说，这就是他们的至暗时刻。

所以，当空难发生时，我们最应该做的就是，在保持对事件关注的同时，尽可能给予受害者及其家属应有的尊重和关怀。

需要明白的是，在空难发生前，我们没有未卜先知的本事。但在灾难来临时，我们需要直面问题，解决问题。

而空难事故的调查，将是一个极其漫长的过程，细致、科学、严谨必不可少。

因此，在最终结果出来以前，请诸位收起“听风就是雨”的无端臆测，一切以官方消息为准。

我们对明天充满未知。

但我们也衷心希望，奇迹出现。

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