数据驱动核保风控，AI促进健康管理，健康险市场迎来万亿蓝海

2022-11-29 04:03:24

健康险作为我国医疗保险体系的补充，同时也是缓解医疗保障支付压力的重要组成部分。自..在2014年发布《关于加快发展商业健康险的若干意见》，一系列政策密集发布，促进保险行业监管升级，并推动健康险企业发展创新。伴随近年来大数据技术与人工智能技术的逐步成熟，健康险行业开始走向数字化转型，进而实现智能化升级。其中医疗大数据公司与保险公司开始合作，通过构建智能风控模型辅助保险机构走向数字化风控；健康管理企业则通过开发智能应用，通过AIoT技术、智能硬件、云计算等应用模式培养用户健康管理习惯，从多个维度降低理赔风险。此外，如客服机器人、智能..等也开始在健康险行业中大量落地。

作者 | 陆少游、仝彤

一

健康险行业数字化转型与智能化升级发展趋势

我国医疗保障体系由托底层、基本医保层、补充保险层等多个层次构成。其中，虽然基本医保可提供90%的计划报销比例，但居民仍存在较高的实际自付医疗金额。同时，由于我国的医保基金的支出增速大于收入增速，医保基金面临透支。在此趋势下，健康险作为我国医疗保险体系的补充，同时也是缓解医疗保障支付压力的重要组成部分，在近年来得到快速发展。另一方面，自2014年..发布《关于加快发展商业健康险的若干意见》，国家开始加大对于健康险行业的关注，并于2018年成立银保监会，同时伴随政策密集发布，促进保险行业监管升级，推动保险公司创新。

然而，健康险行业的发展与创新并非一帆风顺，行业在产品创新、..获客、核保理赔、服务联动等方面均存在多项痛点：

1. 产品创新方面，健康险产品存在同质化严重，同类产品价格竞争激烈；产品服务偏向健康人群，非标体存在加费承保、除外承保、延期赔付或直接拒保等现象。

2. ..获客方面，健康险销售依赖传统代理人销售模式，存在代理..高、代理人留存率低，且消费者信任不足等挑战。

3. 核保理赔方面，健康险两核及风控依赖人力经验判断，漏核风险高；核保理赔流程冗长，材料繁琐，审批耗时长，导致客户投诉几率增加。

4. 保险服务方面，保险公司与医疗机构存在信息断层，医药费用难以控制；投保客户健康管理意识薄弱，产品服务与健康管理缺乏联动，导致赔付率居高不下。

伴随近年来大数据技术与人工智能技术的逐步成熟，健康险在数字化转型与智能化升级的路径上迎来了新的机遇。医疗大数据公司与部分保险公司开始合作，基于保险公司内部信息及医院、药企等外部厂商的脱敏信息建立风控模型，辅助保险机构走向数字化风控转型；通过构建知识图谱、结合计算机视觉、OCR、NLP等智能技术对数据进行分析，输出智能化风控能力。同时，健康管理企业整逐步成为健康险行业中的新角色。通过开发智能应用，健康管理企业可通过智能设备检测用户身体指标；依据风险预测模型，以人工+AI提供健康管理知道，延缓疾病演变；提供线上和线下结合的医疗服务，优化患病人群就医体验，从提高投保人身体素质，强化医疗服务等多个维度降低理赔风险。此外，如客服机器人、智能..等较为成熟的行业应用也开始在健康险行业中大量落地，提成获客与售后等任务的效能。

二

健康险数字化与智能化代表性解决方案及亮点介绍

三

健康险数字化与智能化案例一览

好人生科技 – “健保云”人工智能大数据健康险风控系统

好人生科技是好人生集团旗下保险科技公司，创新运用“三引擎（人工智能、大数据和健康管理）”数字科技能力和专业健康险业务能力，持续驱动健康险价值链升级，专注为保险公司和互联网..提供从产品定制、数字风控、两核智化、到系统健康管理等的健康险科技服务闭环，具备健康险人工智能一站式运营整包能力。旗下“健保云”AI健康险风控系统凭借独特技术沉淀领先优势，创新健康险“全量承保”产品运营模式，基于数据的由“千人一面”转向“万人多面”的产品设计和定价方式，实现贴合社保的全人群覆盖，不仅可以为中国3亿慢病患者带去健康险保障，更能够为健康险企业唤醒7亿亚健康人群的沉默用户，获得过半数保险机构、保险行业信息化..、保险行业要素交易..、知名互联网..、卫健大数据..等权威机构签约认可与深入合作。

在核保的场景下，好人生科技针对某保险公司的重疾产品，设置高中低风险标签，经“健保云”核保系统，发现10%存在风险，其中 4%为高风险人群（存在带病投保等异常行为）， 6%为低风险（可除外承保）。

在理赔场景下，好人生科技为某大型中资保险公司的历史理赔数据提供智能大数据检核服务，通过内嵌行为识别算法的方式，对10万人的理赔进行毫秒级筛查，一个周期下来筛出8%的索赔金额异常。

在复核场景下，好人生科技对已投保客户进行核保复核，经“健保云”精准排查，发现1万人中5-7%带病投保，共计可能涉及的理赔金额达数亿元。

Clover Health入院概率预测模型

成立于2014年的美国医疗独角兽企业Clover Health，主要面向65岁以上老年人群提供Medicare Advantage（联邦医疗保险优良计划）保险计划，并基于数据分析技术进行慢性病管理。其服务模式为：首先通过与参保人群建立一对一的信任关系，合情合理的获取参保人数据；再基于机器学习模型将会员的电子病历、药物处方、病理检验报告等数据进行挖掘和分析，提供从疾病预测诊断、健康管理、医疗干预等医疗保障服务；然后通过数据闭环来减少患者医疗费用支出，提升医疗服务效果，同时也降低了保费。

在疾病预测服务的构建中，Clover Health借助了深度学习算法构建了一款入院概率与预测产品。通过预测其慢性病患者客户在未来28天内的住院概率，机构将对高危患者提供额外的护理和干预，从而降低客户因急性事件再次入院的概率。据统计，其干预计划可将慢性病患者的入院概率降低15-20%。

泰康智能核保系统

泰康保险集团是是中国领先的大型金融保险服务集团。泰康的人工智能核保项目于2018年开始正式立项，与医拍智能和通讯云合作，共同开始为泰康人寿的健康险核保业务提供人工智能支持。相较传统核保师透过体检报告和告知书等信息对客户健康情况进行评估这一极其复杂的过程，智能核保系统采用人工智能技术模拟人工审核的思维方式，个性化判断投保人的健康情况，并据此通过健康风险判断和责任排除的形式完成核保过程。具体流程可简述为：通过OCR技术提取体检报告文字信息，再利用NLP技术将这些文本信息标准化，导入智能核保系统后，由系统给出承保或拒保结论。实现智能化健康核保的同时，也使得核保范围清晰化，从而消除用户投保顾虑。

泰康智能核保系统于2019年1月正式上线，为泰康旗下数家分公司提供服务试运行，并于5月通过验收。该系统在实践过程中实现了核保作业全流程数字落地与智能化，提升核保效能超60%；实现客户健康状况与疾病风险的精准评估；同时建立多病种医学专家知识模型，自动判定异常体检数据，实现客户健康状况及数十种重疾评估。

知识视觉“数图保”微信小程序智能理赔软件

知识视觉成立于2016年，是一家医疗诊断辅助及商保技术提供商，专注于应用人工智能技术为医疗和保险领域的客户提供数据、技术服务和相关解决方案。知识视觉公司推出了“数图保”微信小程序智能理赔软件，通过“微信小程序+智能核赔系统+知识图谱数据库”的技术应用，完成从保险咨询、申请、审核、到赔付等的全流程个性化服务，可帮助商保公司建立完善的信息流程体系，提高理赔工作效率的。

知识视觉所推出的智能核赔系统应用OCR模型对用户的各种图片化的发票、体检报告、处方、病历等进行信息提取，再利用创建好的知识图谱数据库进行知识匹配、信息校验等数据分析过程，最终系统通过审核赔付信息、判断风险点和费率机制、筛选剔除高风险骗保案件，完成理赔案件审核报告。由此提供快捷信息录入、保单与理赔资料的快速上传、查询理赔详情与进度、咨询在线客服、理赔结果申诉、提供理赔相关帮助的功能。

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