王伟教授 | 不适合移植新诊断多发性骨髓瘤患者的疾病负担与治疗选择

MM在好多国度是血液系统第2位常见恶性肿瘤，具有较高的发病率。在2020年至2050年间，全球65岁以上的成年生齿估计将翻一番，个中近2/3岁数将在70岁以上，跟着生齿老龄化的成长，MM的发病率估计也将大幅上升，跨越1990年至2016年全球发病率126%的增进²。

在曩昔，临床试验中接管ASCT治疗MM患者的岁数界线为65岁，但MM诊断时的中位岁数为69岁，约70%的患者岁数跨越65岁，40%的患者岁数跨越75岁，这一限制清扫了跨越2/3的NDMM患者，而老年MM患者间仍存在异质性，在临床实践中，岁数界线平日耽误至70-75岁。ESMO指南建议岁数界线为70岁，NCCN指南则没有设定岁数界线¹。

但与衰老相关的生理贮备逐渐损失、器官功能障碍、亏弱状况、健康相关生活质量下降以及归并症肩负重等将影响治疗选择和耐受性，使患者无法接管ASCT治疗，进而影响生存²。

跟着岁数的增进和/或归并症的增加，治疗获益风险比或者发生转变，是以建议采用多学科方式来确定移植资格并指导后续治疗决议³。

老年综合评估（CGA）被认为是周全评估老年人体能状况、营养状况、归并症、认知功能、心理健康和多重用药等多层面的金尺度。然而，完整的CGA评估非常耗时，难以在平常临床实践中常规应用。现多使用包罗平常运动能力量表（ADL）、对象性平常生活运动能力量表（IADL）以及Charlson归并症指数在内的简化老年评估（GA）方式²。

国际骨髓瘤工作组（IMWG）GA评分凭据患者岁数、功能状况（ADL和IADL）和归并症（Charlson归并症指数）将患者分为健康、中等健康、亏弱三组，亏弱患者的灭亡、疾病进展、治疗休止和非血液学毒性的发生风险更高⁴。一项最新研究对经IMWG GA评分评估为亏弱的老年NDMM采用其他四种亏弱评分系统从新进行评估，经由对照分歧评分下患者生存，磨练各评分系统（表1）的有效性。研究显露，经由英国骨髓瘤研究联盟风险展望模型（MRP）从新评估的健康组和亏弱组患者总生存（OS）存在显著差别，提醒将IMWG GA和MRP结合应用可更好识别老年亏弱NDMM患者，以指导后续治疗选择⁵。

表1 MM常用风险展望对象

在曩昔20余年中，不适合移植NDMM患者的诱导治疗方案取得了长足成长，首要得益于将卵白酶体按捺剂/免疫调节剂到场（或替代）美法仑/泼尼松方案中。比来，CD38单抗结合方案成为了NDMM的一线治疗选择（图1）。此外，MM的治疗已由固定周期的治疗转向持续治疗³。

图1 不适合移植NDMM诱导治疗方案的演变

在不适合移植患者中，诱导治疗多以卵白酶体按捺剂结合免疫调节剂及地塞米松的三药结合方案为主，三药方案疗效优于两药。要害III期SWOG-S0777研究将VRd方案确立为不适合移植NDMM的尺度治疗，中位随访84个月，与Rd方案比拟，VRd方案显著耽误患者中位无进展生存期（PFS；41m vs 29m）和OS（未达到 vs 69m），但静脉打针尺度剂量硼替佐米或者使严重四周精神病变发生风险增加²。

*V：硼替佐米，R：来那度胺，d：地塞米松

改良VRd-lite方案减低药物剂量并采用硼替佐米皮下打针给药体式，其治疗不适合移植NDMM患者中位PFS达41.9个月，随访61个月后未达到中位OS，平安性方面，尽管四周精神病变发生率较高，但仅有1例≥3级。VRd-lite方案治疗不适合移植NDMM具有精巧疗效，且耐受性精巧²。

CD38单抗的引入逐渐改变了不适合移植NDMM的治疗款式。研究显露DRd较Rd治疗可为不适合移植NDMM患者带来更高的微小残留病（MRD）阴性率（32.1% vs 11.1%）和≥12个月持续MRD阴性率（18.8% vs 4.1%），显著耽误患者中位PFS（61.9m vs 34.4m）和OS（未达到 vs 65.5m），且未新增平安性问题⁶。此外，与VMP方案比拟，D-VMP方案具有更高的MRD阴性率（28% vs 7%），1年后有更多患者可连结MRD阴性（14% vs 3%），且3年PFS率（50.7% vs 18.5%）和OS率（78.0% vs 67.9%）显著提高⁷。

*D：达雷妥尤单抗，M：马法兰，P：泼尼松

Ib期临床试验评估了Isa-VRd方案在不适合移植NDMM患者中的初步疗效和平安性，无意立刻移植的患者也纳入个中。73例患者接管了4个周期Isa-VRd诱导，然后使用Isa-Rd维持。在可评估疗效的71例患者中，总缓解率为98.6%，个中56.3%达到完全缓解或更好的缓解。MRD阴性率达50.7%，中位PFS和OS均未达到，1年和2年PFS率离别为91.0%和83.1%（图2/3）。该研究首次证实，Isa-VRd方案可使不适合/无意立刻进行移植的NDMM患者发生深度缓解，此外Isa-VRd示意出与每种药物一致的平安性⁸。III期IMROZ研究也正在评估Isa-VRd与VRd治疗不适合移植NDMM的疗效和平安性⁴。

*Isa：Isatuximab

图2 Ib期临床试验缓解究竟

图3 Ib期临床试验生存究竟

王伟传授

近年来新药的使用显著改善了MM患者生存，但不适合移植MM的治疗获益或者因亏弱状况、归并症肩负重及主要器官贮备功能等身分受限，今朝有很多已获批的一线治疗方案可用于不适合移植NDMM患者，综合多项临床研究究竟能够发现，以CD38单抗为根蒂的诱导方案在不适合移植NDMM患者中显露出精巧疗效，是一线诱导治疗新选择。

在不适合移植患者中有很大一部门是老年亏弱患者，其治疗需在削减不良事件发生的同时获得最佳缓解，并经由低毒和剂量调整方案改善患者生活质量懈弛解症状。是以建议在临床试验和实践中常规纳入老年和亏弱评估，以优化治疗决议，避免过度治疗或治疗不足。相信跟着更多索求性研究的络续深入，将显著改善不适合移植NDMM患者生存终局。

王伟 传授

• 主任医师，博士，博士生导师

• 青岛大学从属病院血液科主任、骨髓瘤亚专科主任

• 中国医师协会血液科医师分会委员

• 中国抗癌协会血液肿瘤专业..委员

• 中华医学会血液分会浆细胞疾病学组委员

• 海峡两岸卫生交流协会血液病学专委会委员

• 中国女医师协会临床肿瘤专业..第二届常委

• 中国抗癌协会血液肿瘤专业..中国少见浆细胞病协作组委员

• 青岛市医学会血液分会主任委员

• 中华中医药学会血液病分会常务委员

• 中国老年医学学会血液学分会多发性骨髓瘤学术工作..委员

• 山东省抗癌协会血液肿瘤分会多发性骨髓瘤工作组副组长

• 山东省研究型病院协会血液病分会副主任委员

• 山东省医师协会干细胞与细胞应用转化医学专业..副主任委员

• 山东省医学会血液分会委员

*Isatuximab尚未在中国大陆区域获批

MAT-CN-2325690

参考文献

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