新一代CAR-T细胞治疗的临床概况

近年来，嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法治疗血液恶性肿瘤成为细胞治疗的一项重大冲破。迄今为止，美国食品和药物治理局（FDA）已经核准了六种CAR-T疗法，用于治疗非霍奇金淋巴瘤、B细胞急性淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤。

今朝，..的大多数临床试验都基于所谓的第二代CAR，其由一个细胞外抗原连系区、一个共刺激域和一个CD3z旌旗域构成。不幸的是，尽管总体治疗结果显著，但仍有相当高比例的患者没有从CAR-T治疗中获益，总体应答率在50%至100%之间，因为应答的持久性有限，后续复发率高达66%。此外，它还与细胞因子释放综合征和神经毒性等不良回响有关。

免疫学和分子工程的进展鞭策了新一代CAR-T细胞的构建，这些细胞武装了各类分子机制，包罗额外的共刺激域、平安开关、免疫搜检点调节、细胞因子表达或治疗干扰分子的敲除等。从而能够战胜CAR-T疗法当前的局限性，增加疗效并削减不需要的副感化。今朝，很多临床试验今朝正在评估新型CAR-T疗法的平安性和有效性。

跟着CAR-T细胞手艺越来越成熟，CAR构造的构成，稀奇是细胞内构造域也在络续进化。第一代CAR-T细胞构造包含肿瘤相关抗原的高亲和力单链抗体（scFv）、跨膜构造域和独一的细胞内TCR-ζ或FcR-γ构造域。G1 的临床益处有限，首要是因为其增殖能力低和体内细胞毒性有限。为了战胜这一瑕玷，第二代CAR构造配备了额外的细胞内共刺激构造域，最显著的是CD28或TNFRSF成员4-1BB。这些CARs被证实是非常有效的，几种CAR-T产物在治疗血液瘤方面获得了监管部门的核准。

第三代CAR-T构造包含了共刺激构造域的组合，而第四代和第五代CAR-T细胞包含额外的共刺激构造域，在抗原识别时诱导表达细胞因子（例如IL-12），或包含某些细胞因子受体的细胞内构造域（例如，截短的IL-2受体β链和STAT3连系部门）。

CAR-T治疗中的免疫搜检点调节旨在规避按捺性的肿瘤微情况。在血液肿瘤方面，评估该方式的所有临床试验都明确依靠于损坏法式性细胞灭亡卵白1（PD-1）途径。尽管试验数量相对较少（n=8），但个体研究显露了调节PD-1旌旗的奇特方式。

在NCT03258047临床试验中，研究人员使用了一种立异方式，个中PD-1融合到细胞内CD28激活域。是以， PD-L1与PD-1的连系转化为激活旌旗，预期会发生更有效的抗肿瘤结果。该研究涉及17名患有B细胞非霍奇金淋巴瘤的受试者。究竟显露，完全缓解率（CR）和客观缓解率（ORR）离别为41.2%和58.8%。与已核准的复发/难治性（r/r）DLBCL的第二代CAR-T疗法比拟（CR52%，ORR 72%），没有显露出优势。此外，NCT03932955临床试验正在研究沟通的免疫搜检点调节方式，今朝没有任何究竟。

损坏PD-1旌旗的另一种索求方式是重编程CAR-T细胞以排泄PD-1-Fc融合卵白。今朝，两项研究正在评估这种方式在r/r多发性骨髓瘤（NCT04162119）和r/r B细胞淋巴瘤（NCT0416 3302）中的平安性和有效性。然而，今朝尚未揭橥任何临床数据。

在临床试验NCT04836507中，研究人员在r/r大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者中测试了anbalcabtagene autoleucel (Anbal-cel)。这种新型CAR-T细胞产物敲除PD-1和TIGIT受体。Anbal-cel显露出令人印象深刻的究竟，CR为78%。此外，还在NCT03208556临床试验中评估了PD-1的敲除。

除PD-1通路调节外，NCT04037566临床试验正在评估另一种武装CAR-T细胞构建。造血祖细胞激酶1（HPK1）表达降低的CAR-T细胞——一个阴性的细胞内免疫搜检点，显露了有进展的初步究竟。在所有入选患者中，72.7%的患者达到CR或CRi，与FDA核准的抗CD19疗法相当。

重定向用于通用细胞因子介导杀伤的T细胞（TRUCKs）是新一代CAR-T细胞，被设计为表达某些细胞因子，以增加CAR-T细胞的抗肿瘤效力，提高其持久性，并改变肿瘤微情况的特征。

今朝，六项临床试验正在评估TRUCKs治疗血液系统恶性肿瘤。四项临床试验（NCT04381741、NCT03929107、NCT04833504、NCT03778346）正在评估表达IL-7和趋化因子CCL19的CAR-T细胞。IL-7促进T细胞的增殖和存活，而CCL19指导CAR-T细胞的肿瘤归巢。研究究竟显露， r/r DLBCL的患者的CR率为4/7，ORR为5/7。此外，NCT03778346在r/r多发性骨髓瘤（MM）患者也索求了沟通的方式，个中两名入选患者获得了CR（100%）。

另一种排泄细胞因子IL-18的CAR-T细胞正在NCT04684563临床试验中进行评估。IL-18在CAR-T细胞中表达以增加CAR-T细胞增殖和抗肿瘤活性。然而，IL-18也与肿瘤进展相关，是以，关于表达IL-18的CAR-T细胞在临床中的平安性的历久究竟有待视察。

NCT03602157临床试验代表了在CAR-T细胞中行使细胞因子旌旗的分歧方式。研究人员构建了一种表达CCR4的抗CD30 CAR-T细胞，用于治疗r/r霍奇金淋巴瘤和皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）。该受体与CCL17连系，进而改善CAR-T细胞向肿瘤部位的运输。霍奇金淋巴瘤队列试验的初步究竟是乐观的，6名入选患者获得CR（75%），而所有患者均获得ORR（100%）。不幸的是， CTCL组没有人获得缓解。

常规CAR-T疗法陪伴的治疗相关毒性促进了平安开关CAR-T细胞的构建。新手艺使研究人员可以连系平安开关，经由在赐与外源药物后诱导细胞凋亡、补体依靠性细胞毒性（CDC）或抗体依靠性细胞细胞毒性（ADCC）来消灭CAR-T细胞。

将截短的表皮生长因子受体（EGFRt）连系到CAR-T细胞中是临床试验中常见的平安开关方式。EGFRt被cetuximab靶向，其可以经由CDC或ADCC去除。截止2022年8月，20项临床试验正在研究多种血液系统恶性肿瘤中基于EGFRt的CAR-T细胞。今朝，没有关于在人体中启动EGFRt平安开关机制的可用数据。缺乏此类申报的原因或者是查询时代没有危及生命的不良事件。

在药效方面，在CD19阳性的恶性肿瘤中，临床试验显露了分歧的初步究竟。NCT03085173研究申报的总CR率为57%，DLBCL患者的CR率为88%，而CLL患者为22%。在关于B-NHL患者的临床试验中，NCT02706405的完全应答率为42%，NCT02153580中为45%，NCT01815749中为75%。

RQR8自杀基因是治疗给药后掌握CAR-T细胞的雷同方式。RQR8基因编码源自CD20和CD34抗原表位的细胞外观卵白。该策略可以在赐与rituximab后经由CDC或ADCC消灭CAR-T细胞。今朝，NCT03590574临床试验正在研究外周T细胞淋巴瘤（PTCL）中基于RQR8的CAR-T细胞。初步究竟显露，ORR为67%，56%的患者实现了完全代谢回响（CMR）。另一项试验NCT03287804因治疗多发性骨髓瘤的初步疗效不睬想而完结。

诱导型半胱天冬酶9（iCasp9）的到场是CAR-T平安开关的一种奇特方式。在赐与AP1903后，稀奇润饰的胱天卵白酶9发生二聚并触发凋亡途径。今朝，17项临床试验正在评估基于iCasp9的CAR-T细胞，但个中只有4项供应了初始数据。NCT03016377临床试验申报了一例ALL患者在CAR-T输注后显现神经毒性。AP1903给药后，症状完全缓解，独一的不良事件是持续三天的2级胆红素升高。有趣的是，尽管消弭了90%以上的CAR-T细胞，研究人员仍视察莅临床上显著的抗白血病回响。在NCT02274584试验中，仅揭橥了一例霍奇金淋巴瘤患者的病例申报，显露临时部门缓解。此外，NCT03125577试验申报了4名患者的数据，所有患者在CAR-T输注后显现CR。

另一种可作为CAR-T疗法平安开关的自杀基因是纯真疱疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）Mut 2基因，其产品被前药更昔洛韦（GCV）靶向。HSV-TK将GCV转化为GCV三磷酸，经由损坏复制过程导致细胞灭亡。在完结的NCT04097301试验中评估了基于HSV-TK的CAR-T细胞。最终，只有两名患者入选，且对治疗无回响。因为缺乏T细胞相关毒性，平安开关未被激活。

现在，传统CAR-T产物是由来自相符治疗前提的患者的自体T细胞制造的。该方式存在多数局限性，包罗制造时间长、难以带动适当数量的T细胞以及严重治疗患者的T细胞质量降低。然而，行使分子工程发生异基因CAR-T细胞能够战胜上述障碍。为了构建通用CAR-T，需要从供体起原的细胞中去除首要组织相容性复合物（MHC）和T细胞受体（TCR）分子。

CRISPR/Cas9手艺在T细胞工程中的初步平安性和可行性已在首次人体试验NCT03399448中获得证实。截止2022年8月，在ClinicalTrials.gov上已..了5项评估抗自相残杀CAR-T细胞的临床试验。在NCT04502446中，针对CD70抗原的CAR-T细胞被设计为消弭TCR、MHC-I和CD70的表达，以消弭自相残杀并提高疗效。究竟显露，ORR为47%，而CR为20%，未视察到严重不良事件。此外，NCT04264078试验供应了在r/r T-ALL患者中使用通用CAR-T细胞的数据。经由CRISPR/Cas9损坏TCR和CD7基因，以防止GvHD和自相残杀。究竟显露，CR为80%（4/5），但所有受试者的治疗均与严重CRS相关（4名患者为3级，1名患者为4级）。后续入选患者的究竟证实了该治疗的高疗效，CR为83%（5/6），而平安性究竟与先前视察究竟一致。

跟着研究数据的储蓄和分子工程的普遍应用，新一代CAR-T细胞治疗在临床上逐渐趋于成熟。最成功的新一代CAR-T细胞有或者是通用同种异体CAR-T细胞（使用CRISPR/Cas9手艺制造），其特征在于免疫搜检点抗性，并表达将T细胞运输到肿瘤部位的细胞因子。此外，这种构造将包含用于治理潜在毒性的平安开关机制。这种组合或者战胜CAR-T细胞疗法当前的局限性，并有助于改善患者的治疗究竟。

参考文献：

1.Nextgenerations of CAR-T cells - new therapeutic opportunities in hematology? FrontImmunol.2022 Oct 28;13:1034707.

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