知识点170：新型口服抗凝药与anti-Ⅹa

写在前面：

上文说到抗凝药物，今天持续说说这些药物，今天要说的是直接FⅩa按捺剂（经由FⅩa的连系位点直接连系阻断与底物的互相感化，按捺游离于血浆中的FⅩa和与血小板连系的FⅩa，以达到按捺凝血过程），以及常用的药物-沙班类及其相关的检测项目——anti-Ⅹa。

PART01 :抗凝药物的常用靶点

★记住常用的靶点，这个也是剖析药物影响凝血的一个根蒂，也是剖析凝血四项（七项）非常的一个根蒂（笔者感觉记图比看文字印象更深）。

PART02：新型口服抗凝药是什么？

★新型口服抗凝药物（NOACs）包罗直接凝血酶按捺剂（如希美加群、达比加群酯）和直接Ⅹa因子按捺剂（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、贝曲沙班）。个中达比加群在前文有所论述，今上帝要说的是直接Ⅹa因子按捺剂相关的药物。

★与传统口服抗凝药物华法林比拟，NOACs具有抗凝结果不乱、起效敏捷、治疗窗宽、剂量固定、服用轻易、生物行使度高、受药物和食物影响小、药代动力学切实、不需按期监测国际尺度化比值、个别差别小、颅内出血并发症发生风险低等优势，是以近年来其在最新抗凝指南中的地位逐渐上升。

★这里需要注重的是新型口服抗凝药长处中有有一个是不需要按期监测，这个并不认同，在相对健康人群或年青年头的血栓患者中使用可不需要按期监测，但对于有根蒂疾病或许明确急诊或许有其他高危身分的患者，必然要按期监测药物的使用结果（无论是定性照样定量的检测，若有能力定量项目更佳）。

PART03：直接Ⅹa按捺剂常见的药物

★阿哌沙班：是选择性、可逆和竞争性Xa因子按捺剂，是一种活性药物，口服1–3h后可达到最大血药浓度，首要经由肝脏中的细胞色素P450（CYP）3A4酶代谢（肝脏75%和肾脏25%渗出），口服生物行使度为50%，半衰期为12小时。其使用适应证包罗降低NVAF患者的卒中或TIA风险，治疗DVT和PE，降低先前接管过治疗患者的DVT和PE风险，及预防髋关节或膝关节手术患者的DVT和PE等。不适用于肝功能不全的病人，可用于肾功能减低的患者，对晚期VTE仍有效，平安性与肝素/华法林对照出血并发症显着削减。

★利伐沙班：是选择性、可逆和竞争性的Xa因子按捺剂，是一种活性药物，很轻易接收，口服2–4 h后可达到最大血药浓度，口服生物行使度60-86%，其半衰期为6-9个小时，经由CYP450系统被肝脏代谢。使用适应证与阿哌沙班沟通，此外还能够用于不乱冠状动脉疾病（CAD）和四周动脉疾病（PAD）。

★艾多沙班：是选择性和竞争性的Xa因子按捺剂，是一种轻易被接收的活性药物，口服1–2h后可达到最大血药浓度。药物的一小部门经由CYP3A4水解、连系和氧化而代谢，是以在同类药物中具有起码的药物之间互相感化。 使用适应证包罗预防NVAF患者的卒中和全身性栓塞，以及已经接管肠胃外抗凝治疗5-10天的患者的DVT和PE治疗。CCl <15 mL/min或血液透析患者应避免使用艾多沙班，不建议CCl>95 mL/min的患者使用。

★贝曲沙班是选择性和竞争性的Xa因子按捺剂，应与食物一路服用，易于接收，口服3-4h内达到最大血药浓度。该药的一小部门欠亨过CYP的水解感化代谢。 其独一适应证是对因急性或中度运动受限而存在血栓栓塞风险的急性病住院成年患者进行VTE预防。不建议终末期肾病、接管透析或肝功能不全的患者使用该药物。

PART03：直接FⅩa按捺剂的监测

★新型口服抗凝药理论上无需常规监测，不受食物等身分影响，但在临床实践中也只能是说低风险人群平日不进行监测，但对于有根蒂疾病，肝肾功能不全的患者，以及急诊急症、严重出血或血栓事件等特别的前提下，需要进行而且很有需要进行药物监测。

★对于口服直接Ⅹa按捺剂的监测，介绍的金尺度是LC-MS/MS法（液相色谱串联质谱剖析法），定量试验是anti-Ⅹa显露法，定性试验为PT（PT这个项目值得商榷，使用的药物分歧其敏感性分歧），使用LC-MS/MS法或anti-Ⅹa显露法测定的药物谷值为利伐沙班44（12-139）ng/ml，阿哌沙班103（41-230）ng/ml，艾多沙班36（19-62）ng/ml。

★口服直接Xa因子按捺剂对PT影响具有变异性，PT在定性评估利伐沙班的按捺结果时较为靠得住，以浓度依靠性的体式而耽误（但也是粗略的评估结果，其无法正确的定量的评估利伐沙班的抗凝结果，而且PT的试剂敏感性分歧检测出的究竟也有差别），使用低分子肝素时，PT更难以评估利伐沙班的抗凝结果。PT在正确评估阿哌沙班抗凝结果的敏感性不足。

★PT-INR及ISI是基于机体对维生素K拮抗剂的敏感性，是以对接管直接Ⅹa按捺剂治疗的患者，不该用INR透露PT，而且INR会“假性”放大FⅩa按捺（利伐沙班、艾多沙班）的抗凝结果（患者使用药物后，PT平日会显著耽误，ISI会进一步增加放大其变异性）。

★经沙班类药物校准后的anti-Xa 因子活性检测，可定量检测血药浓度，测定究竟与血药浓度呈线性相关。研究显露，Xa因子按捺剂与药物特异性校正后anti-Xa因子活性之间存浓度依靠性线性关系，甚至在校正LMWH后使用贸易化anti-Xa因子检测的情形下，二者的线性关系仍然存在，是以，检测anti-Xa因子能够定量评估Xa因子浓度，独一的瑕玷是这个项目还没有获得普及，而且

★ECT 是一种特异性检测凝血酶生成的方式。ECT剖析显露与达比加群的血药浓度线性相关，且敏感度和正确性精巧，可直接测定直接凝血酶按捺剂的活性。dTT与达比加群的血药浓度线性相关，可以评估血浆中达比加群的药物浓度。dTT谷值时（>200ng/mL或≥65s），提醒凌驾血风险。

★对阿哌沙班及利伐沙班导致的危及生命的出血，可使用直接Ⅹa因子特异性按捺剂Andexanetalfa。

司南说： 对于新型口服抗凝药需要说的只有一句-需要监测，稀奇是有根蒂疾病或出血等急症的患者，对于anti-Ⅹa等不是一个遍及实验室能开展的项目，临床需要时，可凭据其他项目（PT、APTT、TT、TEG等）以及临床示意综合剖析判断病情，其他就不多说了，老话持续吧，对于凝血细节决意成败，检以求真，验以正德！

解说：因为笔者常识贮备有限、经验有限，本文首要是整顿以往的资料（中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识）与实际应用中的经验，仅供交流、进修与分享使用，内容不作为临床诊疗依据，若有错误请私信笔者，非贸易用途，仅供专业人士参考与交流，若有侵权请与笔者关联进行删除把持，感谢！

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