指南与共识|胸段食管癌颈部淋巴结清扫技术中国专家共识（2024版）

2024-03-28 22:43:55

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若何引用

中国抗癌协会食管癌专业...胸段食管癌颈部淋趋承清扫手艺中国专家共识（2024版)[J].中华消化外科杂志,2024,23(3):297-308.

DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240102-00004.

● 本文揭橥在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第3期，迎接阅读、引用

毛友生传授

柳硕岩传授

通信作者

毛友生，中国医学科学院肿瘤病院胸外科，北京

柳硕岩，福建省肿瘤病院胸外科，福州

作者单元单子

中国抗癌协会食管癌专业..

摘要

为更好指导胸段食管鳞癌颈部淋趋承清扫，中国抗癌协会食管癌专业..组织国内相关范畴专家，经由商议和点窜，形成《胸段食管癌颈部淋趋承清扫手艺中国专家共识（2024版）》（以下简称共识）。本共识阐述颈部淋趋承清扫的剖解和手术手艺，总结并发症及其处理策略，旨在规范临床医师对胸段食管癌颈部淋趋承清扫手艺的手术把持。

关键词

食管肿瘤；胸段食管癌；颈部淋趋承；三野清扫；二野清扫；喉返神经

为更好指导胸段食管鳞癌颈部淋趋承清扫，中国抗癌协会食管癌专业..组织国内相关范畴专家，经由商议和点窜，形成《胸段食管癌颈部淋趋承清扫手艺中国专家共识（2024版）》（以下简称共识）。本共识阐述颈部淋趋承清扫的剖解和手术手艺，总结并发症及其处理策略，旨在规范临床医师对胸段食管癌颈部淋趋承清扫手艺手术把持。

一、颈部淋趋承清扫的汗青、近况与进展

20世纪80年月初，..研究究竟显露：30%~40%胸段食管鳞癌患者术后显现颈部淋趋承转移^［1-2］。是以，以Akiyama为代表的..医师首先提出对胸段食管鳞癌患者施行三野淋趋承清扫术以改善生存情形，重点在于对食管引流区域内的淋趋承进行系统骨骼化清除，手术局限由胸腹部扩展至双侧颈部（颈、胸、腹三野淋趋承清扫术）^［3］。清扫颈部淋趋承不只能够明确胸段食管癌淋趋承转移纪律，还能够消灭临床触诊无法扪及的隐匿性转移淋趋承和淋趋承微转移，有助于削减术后局部复发率和提高患者历久生存率^［4-5］。1991年..食管疾病研究会对全国96家病院1983―1989年的4590例食管癌患者的回首性研究究竟显露：与二野淋趋承清扫术对照，三野淋趋承清扫术可使淋趋承转移阳性率显着提高（72.9%比58.7%），扩大清扫局限后使术后病理学分期上移，个中三野淋趋承清扫术后颈深部淋趋承和锁骨上淋趋承阳性率为27.4%^［6］。同年，..国立癌症中心申报三野淋趋承清扫术与二野淋趋承清扫术的RCT究竟显露：胸段食管鳞癌的锁骨上淋趋承转移率约为26%，而且证实行三野淋趋承清扫术较二野淋趋承清扫术患者有更高的总生存率^［7］。临床经验证实三野淋趋承清扫术在患者生存方面具有优势^［8-9］。1994年，三野淋趋承清扫术被..食管疾病学会（Japan Esophageal Society，JES）确定为胸段食管癌手术的尺度手术体式。

西方国度的食管癌首要以腺癌为主，其发病原因多为胃食管反流所致，是以其病因和发病机理及治疗体式或者与东方人群高发的鳞癌有差别。器材方治疗理念也存在差别，西方食管癌治疗更留意辅助治疗感化。然则自20世纪90年月起，多家有名临床医学中心先后也进行三野淋趋承清扫术的研究。美国康奈尔医学中心进行1项前瞻性食管癌三野淋趋承清扫术的研究究竟显露：颈部淋趋承转移率可达35%^［10］。最新的10年生存剖析究竟显露：三野淋趋承清扫术的食管鳞癌获益显着达到43%，食管腺癌为28%^［11］。比利时Gasthuisberg大学病院剖析174例行R₀切除食管癌三野淋趋承清扫术的患者，究竟显露：23%食管腺癌以及25%食管鳞癌显现颈部淋趋承转移，个中75.6%为隐性颈部淋趋承转移；而这部门颈部淋趋承转移患者的5年生存率达到27.2%^［12］。

在国内，20世纪90年月初，福建省肿瘤病院率先开展食管癌三野淋趋承清扫术，柳硕岩等^［13］剖析福建省肿瘤病院1999―2007年行三瘦语食管癌根治术患者的术后病理资料，究竟显露：胸上段食管鳞癌颈部淋趋承转移率为46.3%（个中摆布No.101淋趋承转移率为43.3%，摆布No.104淋趋承转移率为13.8%）；胸中段食管鳞癌颈部淋趋承转移率为35.8%（个中摆布No.101淋趋承转移率为32.2%，右No.104淋趋承转移率为9.8%）；胸下段食管鳞癌颈部淋趋承转移率为28.8%（个中摆布No.101淋趋承转移率为24.5%，摆布No.104淋趋承转移率为9.4%）。同时，柳硕岩等^［14］回首性剖析三野淋趋承清扫术与二野淋趋承清扫术对食管癌生存的影响，究竟显露：对于胸上段及胸中下段淋趋承转移数目为1~6枚（N1~2期）的食管鳞癌患者，三野淋趋承清扫术可以显著耽误患者的术后生存时间，而对于胸中下段食管鳞癌且无淋趋承转移（N0期）的患者，三野淋趋承清扫术有耽误患者术后生存时间的趋势，但与二野淋趋承清扫术对照，差别无统计学意义，而对于淋趋承转移数目≥7枚（N3期）的胸中下段食管鳞癌患者，增加颈部淋趋承清扫无显着的生存获益。

对于食管癌患者，理论上切除食管肿瘤病灶的同时可以彻底消灭食管引流区域内的转移淋趋承，极大增加患者经由外科手术获得治愈概率。但颈部淋趋承清扫需要重点清扫气管食管沟淋趋承，轻易伤害喉返神经，需要较高的手术技能，耽误手术时间，同时增加创伤和术后并发症，而且今朝尚缺乏高级其余证据证实颈部淋趋承清扫的价格，是以，一向备受争议。已有研究究竟显露：三野淋趋承清扫术后并发症发生率显着高于二野淋趋承清扫术^{［6-7，15］}。Isono等^［6］的研究究竟显露：与二野淋趋承清扫术对照，三野淋趋承清扫术增加的并发症首要为喉返神经麻木（20.3%比14.0%）。喉返神经麻木将影响患者的发音、吞咽、呼吸功能，严重影响患者术后生命质量。而Kato等^［7］的RCT究竟显露：三野淋趋承清扫术的手术时间要显著长于二野淋趋承清扫术［（483.0±86.2）min比（378.9±79.7）min，P<0.01］；术后的吻合口瘘发生率显着高于二野淋趋承清扫术（33.8%比23.3%）。方文涛和陈文虎^［^16］亦发现三野淋趋承清扫术较二野淋趋承清扫术淋趋承切除率高，但术后并发症发生率也高于二野淋趋承清扫术。

今朝探究二野淋趋承清扫术与三野淋趋承清扫术的价格大部门起原于回首性研究的结论，前瞻性RCT较少，样本量小，循证医学证据不足，结论存在争议^［7，17］。Nishihira等^［17］的前瞻性RCT究竟显露：行三野淋趋承清扫术的患者32例，行二野淋趋承清扫术患者30例，前者5年生存有获益趋势，但两者对照，差别无统计学意义（66.2%比48%，P=0.192）。为索求胸中下段食管癌淋趋承清扫策略，陈海泉团队开展的单中心前瞻性RCT（NCT01807936）究竟显露：短期疗效方面，胸中下段食管鳞癌患者行三野淋趋承清扫术可以增加淋趋承清扫数目，而且术后颈部淋趋承转移率为21.5%，导致分期偏移，但二野淋趋承清扫术和三野淋趋承清扫术的术后并发症发生率对照，差别无统计学意义；远期疗效方面，胸中下段食管鳞癌患者行三野淋趋承清扫术和二野淋趋承清扫术5年总生存率（63%比63%）、5年无病生存率（59%比53%）对照，差别均无统计学意义^［18-19］。然则该研究中，三野淋趋承清扫术采用Lvor‑Lewis结合颈部清扫并在胸内吻合的体式，并不是传统的Mckeown术，是以，尚需要更多的循证医学证据证实三野淋趋承清扫术的价格。

而多项回首性研究究竟显露：三野淋趋承清扫术后的部门亚组食管癌患者5年总生存率显著高于二野淋趋承清扫术患者^{［7‑8，14，20］}。柳硕岩等^［14］的研究究竟显露：对于胸上段及胸中下段淋趋承转移数目为1~6枚（N1~2期）的食管鳞癌患者，与二野淋趋承清扫术对照，三野淋趋承清扫术可以显著耽误患者术后生存时间。Fujita等^［21］的研究究竟显露：三野淋趋承清扫术是胸中上段食管癌伴淋趋承转移患者的最佳手术体式，而胸下段食管癌无论作何清扫，预后无显著性差别。Igaki等^［22］的单中心回首性研究究竟显露：对于胸下段食管癌伴有中上纵隔淋趋承转移的患者5年总生存率为23.5%，个中三野淋趋承清扫术较二野淋趋承清扫术显著获益（30.0%比5.6%）。1项调集剖析研究究竟显露：对于淋趋承阳性的食管癌患者，三野淋趋承清扫术较二野淋趋承清扫术具有更高的5年生存率，而且围手术期灭亡率相当^［23］。是以，最新的《中国肿瘤整合诊治指南》和中国临床肿瘤学会指南对于颈部可疑肿大淋趋承或许胸上段食管癌患者介绍行三野淋趋承清扫术，对于胸中下段食管癌，建议依据术前搜检猜忌有上纵隔淋趋承转移或术中喉返神经旁淋趋承冷冻切片病理学搜检提醒上纵隔淋趋承转移情形行选择性颈部淋趋承清扫术。

因为国表里确乏大规模的前瞻性RCT，今朝三野淋趋承清扫术的循证医学证据仍然不足。是以，胸段食管鳞癌的最佳淋趋承清扫策略尚未杀青共识。考虑到患者可否获益这一问题，更多学者倾向于行选择性颈部淋趋承清扫术。这也更相符个别化医疗和精准医学理念。但若何选择，概念不尽沟通。跟着腔镜手艺的成长，柳硕岩等^［13］提出胸上段食管鳞癌，常规行三野淋趋承清扫术，而胸中下段食管鳞癌，进行经右胸的“二野加”淋趋承清扫，所谓的“二野加”即腔镜前提下，右侧喉返神经链的清扫能够接近右侧No.101淋趋承水平，需在左颈部吻应时清扫左侧No.101淋趋承。然则胸腔可见的甲状腺下动脉，其实部门为甲状腺最下动脉，即使是甲状腺下动脉也没有达到JES要求的环状软骨下缘^［24］。而对于胸中下段食管癌，为避免过度淋趋承清扫带来的手术并发症，好多学者主张行选择性三野淋趋承清扫术。即对术前颈部超声、CT、PET或EUS等搜检考虑颈部有淋趋承转移患者，行三野淋趋承清扫术^［25］。胸上段食管癌位置接近颈部，细胞轻易经由颈、胸接壤处的淋巴管，早期发生颈部淋趋承转移。《食管癌规范化治疗指南》明确提出胸上段食管癌患者应行三野淋趋承清扫术^［26］。

寻找食管癌靠得住的前哨淋趋承，对筛选食管癌颈部淋趋承切除的获益人群或者有指示意义。已有研究究竟显露：胸上段食管鳞癌患者右侧喉返神经旁淋趋承状况与颈部淋趋承转移没有相关性，而胸中下段食管鳞癌患者，右侧喉返神经旁淋趋承阳性患者显现更多的颈部淋趋承转移，而且这部门人群行三野淋趋承清扫术较二野淋趋承清扫术能获得更长生存时间。是以，右侧喉返神经旁淋趋承是展望胸中下段食管鳞癌颈部淋趋承转移的靠得住指标^［27-28］。Ueda等^［29］的回首性研究究竟显露：喉返神经旁淋趋承阳性是颈部淋趋承转移的主要标记，凭据术中喉返神经旁淋趋承状况行选择性颈部淋趋承清扫术患者的预后与行传统三野淋趋承清扫术患者相当。Xu等^［30］的研究究竟显露：左侧喉返神经淋趋承对展望颈部淋趋承转移具有临床价格，可作为选择胸段食管癌颈部淋趋承切除术的展望指标。

无论是..照样我国的三野淋趋承清扫术获得的数据均提醒：颈部淋趋承能够视为区域淋趋承^［31-34］。手术切除似乎比化疗或放疗等其他治疗办法更靠得住，但这种靠得住是相对的，各类治疗办法均存在并发症。除了食管癌根治性手术外，食管癌围手术期的治疗也能显着降低患者复发转移风险，提高患者的总生存率。最新的研究究竟显露：术进步行放化疗的食管癌患者根治性手术后随访究竟显露：>70%治疗失败的患者首要以远处转移为主^［35-36］。CROSS研究究竟显露：患者10年局部复发率约为21%^［35］。NEOCRTEC5010研究究竟显露：患者5年局部复发率约为15.3%^［36］。根治性放化疗非完全缓解的患者也能从术后辅助免疫治疗中获益，显着降低患者局部复发和远处转移风险^［37］。在免疫治疗时代，食管癌新辅助免疫治疗短期疗效令人振奋，或者会进一步降低食管癌局部复发和远处转移的风险^［38-40］。是以，在正视手术淋趋承清扫的同时也需要加倍正视食管癌围手术期的综合治疗。

二、颈部淋趋承清扫的价格和意义

关于食管癌淋趋承清扫局限，无论UICC照样JES，均建议进行颈部食管旁淋趋承清扫。UICC和JES对锁骨上淋趋承转移定位分歧。UICC介绍：锁骨上淋趋承阳性属于远处转移（M1期），被认为是根治性手术的禁忌证。是以，锁骨上淋趋承清扫不具有生存获益。但在JES分类中，锁骨上淋趋承被归类为胸中上段食管癌的第2站淋趋承、胸下段食管癌的第3站淋趋承，第1~3站淋趋承为区域淋趋承，第4站淋趋承为远处转移淋趋承^［41］。..学者认为：锁骨上淋趋承应被视为胸中上段食管癌的区域性淋趋承，而不是远处转移，建议行锁骨上淋趋承清扫。该概念获得我国和美国部门学者的支撑^{［10，32-33，42］}。福建省肿瘤病院团队将锁骨上淋趋承按照区域及M1期的尺度进行分期、对照后发现：将锁骨上淋趋承视为区域淋趋承能够带来更优的预后展望、疗效评估^［31］。中国抗癌协会《食管癌诊疗指南》也明确提出胸上段食管癌患者应行三野淋趋承清扫术。固然在胸下段食管癌行三野淋趋承清扫还有争议，Tachimori等^［43］的研究究竟显露：胸下段食管癌行三野淋趋承清扫后，颈部淋趋承转移率为17.6%，清扫后患者5年生存率仍有30%，施展出很好的清扫效能。Hagens等^［44］的国际视察队列研究究竟显露：对于胸上段食管癌患者，颈段食管旁淋趋承转移率为55%（右侧为34%、左侧为22%），锁骨上淋趋承转移率为14%（右侧为9%、左侧为4%）；对于胸中段食管癌患者，颈段食管旁淋趋承转移率为35%（右侧为24%、左侧为11%），锁骨上淋趋承转移率为15%（右侧为10%、左侧为5%）；对于胸下段食管癌患者，颈段食管旁淋趋承转移率为14%（右侧为10%、左侧为4%），锁骨上淋趋承转移率为16%（右侧为13%、左侧为3%）。是以，无论原发肿瘤在何处均有或者发生颈部淋趋承转移。对胸下段食管癌患者，选择适合人群行手术治疗，在规范化根蒂上做到个别化治疗，给恢弘医师提出更高的要求。笔者团队认为：我国与..食管癌人群所属人种、病理学类型等极为相似，建议采用JES的食管癌淋趋承清扫区域指导手术，用UICC分期尺度进行病理学分期，从而降低患者局部复发率，并削减患者分期的偏倚，为患者制订个别化诊断与治疗供应依据。

三、食管癌颈部淋趋承引流和分组的剖解学根蒂

食管淋巴引流首要分为食管纵向淋巴引流以及横向淋巴引流。食管纵向淋巴引流发源于食管壁黏膜固有层，穿过黏膜肌层汇入黏膜基层及深层，淋巴管网向上、向下组成纵向引流^{［45‑46］}。横向淋巴引流发源于食管壁固有肌层的肌间区域，穿透食管纤维外膜至食管旁淋趋承。纵行引流的淋巴管网数目是横行淋巴管网的6倍以上，纵向引流淋巴管网还经由侧支与胸导管相连^［47］。是以，食管癌淋趋承转移纪律今朝认为存在“区域性、上下双向性、跳跃性”的特点。食管癌颈部淋趋承转移集中于气管食管间沟、锁骨上缘、环状软骨下缘和副神经内侧的梯形区域内，首要包罗颈段食管旁淋趋承（摆布No.101淋趋承），以及摆布锁骨上淋趋承（摆布No.104淋趋承）。见图1。颈段食管旁淋趋承首要位于食管胸廓进口上方，摆布颈总动脉内侧、气管食管间沟内及环状软骨下缘下方的颈段食管旁。部门食管四周淋巴液需要经由颈段食管旁淋趋承引流，达到淋巴管汇入静脉角，所以轻易发生淋趋承转移。锁骨上淋趋承位于锁骨后方，环状软骨下方，沿着颈横血管分布。锁骨上淋趋承的输出管汇成锁骨下干，锁骨下干直接或离别经胸导管或右淋巴管汇入静脉角。锁骨下干与胸导管和其他汇入静脉角的淋巴干距离很近，存在普遍淋巴侧支通路，是以，食管癌或者经由淋趋承引流转移到锁骨上淋趋承。

四、颈部淋趋承定名与分区原则

中国抗癌协会食管癌专业..对我国食管癌颈部淋趋承清扫局限和定名及与国际组织和其他国度的定名对应关系总结见表1^{［24，48‑49］}。中国版食管癌颈部淋趋承清扫分区定名原则陆续已揭橥的中国食管癌胸部淋趋承定名的原则和方式，简练、易把持亲睦记忆，C代表中国（C=China，1=Neck，2=Chest，3=Abdomen）；C101代表颈内组，与日原形似；C102代表颈外组，与..有所不同^{［50‑52］}。

五、颈部淋趋承清扫把持流程和技能及注重事项

（一）颈部淋趋承切除局限

颈部淋趋承转移集中于气管食管间沟、锁骨上缘、环状软骨下缘和副神经内侧的梯形区域内，淋趋承清扫可分摆布两个大区进行。外侧淋趋承清扫：摆布颈动脉鞘的外侧、锁骨上缘、环状软骨下缘和副神经内侧（No.104）淋趋承。内侧淋趋承清扫：摆布颈总动脉内侧、气管食管间沟内及环状软骨下缘下方的颈段食管旁（No.101）淋趋承。

（二）清扫顺序

一样先行右侧清扫，再行左侧清扫（先右后左），先外侧清扫，再内侧清扫（由外到内）。

（三）手术流程

1.颈部瘦语选择：取领状瘦语或双侧半弧形瘦语（图2，3)。

2.皮瓣的游离：沿颈部瘦语切开皮肤及颈阔肌，紧贴颈阔肌深面潜行游离皮瓣。

游离界限：（1）头侧，胸锁乳突肌后缘中央部显现的颈丛浅支的颈横神经。（2）足侧，胸锁乳突肌的胸骨及锁骨附着部。（3）外侧，斜方肌内侧缘。（4）内侧，颈前肌群。

3.胸锁乳突肌的游离：胸锁乳突肌的游离是颈部清扫的前奏，中下段胸锁乳突肌充裕游离后，经由对胸锁乳突肌分歧偏向的牵引，对于颈部淋趋承的精美清扫和充裕露出有主要感化。

游离界限：（1）头侧，胸锁乳突肌后缘中央部显现的颈丛浅支的颈横神经。（2）足侧，胸锁乳突肌的胸骨及锁骨附着部。（3）外侧，肩胛舌骨肌下腹。

游离过程：从胸锁乳突肌前缘和后缘起头剥离，适时行前面的剥离，然后进行尾侧的剥离，最后在后头进行剥离，完成胸锁乳突肌的全漫游离。星散到胸骨部和锁骨部，即完成外侧廓清的预备工作。

游离要害点：前缘游离时注重珍爱颈横神经及其分支，外缘游离注重珍爱颈前静脉和面部静脉的交通静脉，后缘注重珍爱颈外静脉和颈横神经。在胸锁乳突肌后头，当游离到肩胛舌骨肌的上腹侧时，注重数支由胸锁乳突肌发出的汇入颈内静脉的藐小静脉分支和甲状腺上动静脉发出的胸锁乳突肌分支。在胸锁乳突肌前缘足侧游离时，要注重颈前静脉走行，颈前静脉于胸锁乳突肌前缘沿颈深筋膜浅层外观下行至胸骨切迹四周，与交通静脉汇合后移行于锁骨附着部四周，厥后汇入颈外静脉（或锁骨下静脉）。在此处游离时，应注重颈前静脉走行，剥离时避免伤害。胸锁乳突肌尾侧的胸骨部和锁骨部之间常有脂肪组织笼盖颈动脉鞘前面，为更利于外侧廓清，可预先切除，但要避免伤害移行的颈前静脉。如胸锁乳突肌外侧较为粗大，可割断部门胸锁乳突肌锁骨部，以便清扫No.104淋趋承。

4.外侧淋趋承清扫

清扫界限：（1）上界，环状软骨下缘。（2）下界，锁骨下静脉的上缘及向外侧陆续的锁骨内侧界：颈动脉鞘的外缘。（3）外侧界，副神经。（4）后界，椎前筋膜前面。

清扫内容：颈深肌（前、中斜角肌）的椎前筋膜前面笼盖的淋趋承脂肪组织。

清扫过程：从颈动脉鞘的剥脱离始，颈总动脉外侧游离后，转向背侧游离；在前斜角肌内缘识别并保留颈横动脉，以颈横动脉前方作为星散层面，尽或者向颈横动脉远端星散。在连结准确剥离层面的同时，上界早年斜角肌外缘到锁骨上神经显现的部位为止，下界游离到臂丛神经可见的部位为止。之后，按照清扫局限，从上缘沿外侧切离线游离肩胛舌骨下腹，需要时可带线牵引以珍爱肩胛舌骨肌，沿外侧切离线游离并与先前露出的副神经汇合，沿锁骨下静脉（汇入静脉角），行外侧淋趋承清扫。外侧淋趋承清扫若是需要归并胸导管（图4）切除时要细心确认，胸导管汇入左侧静脉角，在静脉角汇入部割断并切实结扎。

清扫要害点：对颈横动脉和锁骨上神经、臂丛神经、颈外静脉、膈神经的识别和珍爱。膈神经（图5，6）在前斜角肌外观从头侧向足侧下行，从颈横动脉的后头穿出。是以，只要连结椎前筋膜的剥离层，就不会伤害膈神经。颈浅动脉是颈横动脉向外侧脂肪侧的分支，是以，向外侧游离颈横动脉时，注重分辨颈浅动脉和颈横动脉。

5.内侧淋趋承清扫

清扫界限：（1）内侧界，气管外侧缘。（2）外侧界，颈总动脉内侧缘。（3）上界，环状软骨下缘。（4）下界，胸骨切迹。（5）后界，颈深筋膜的椎前筋膜。

清扫过程：割断部门颈前肌群，打开颈总动脉部门的颈动脉鞘，向外侧牵开颈总动脉，向内侧牵开颈前肌群和甲状腺，浮现清扫空间，清扫对象为位于气管和颈总动脉间的喉返神经四周脂肪组织。星散和确定喉返神经后，全程浮现喉返神经与甲状腺下动脉交叉及后续向上入喉达环状软骨下缘部（图7），清扫前述局限内的淋趋承脂肪组织。

游离要害点：对喉返神经和甲状腺下动脉切实认和珍爱。在未浮现和明确喉返神经前不清扫，在星散喉返神经时需掌握能量..的使用，削减神经电、热伤害风险。对于喉返神经切实认：（1）熟悉双侧走行的不同，右侧是迷走神经在锁骨下动脉与颈总动脉交叉处，绕锁骨下动脉后，向后扭转后上行；左侧与颈总动脉平行从气管、食管间沟向喉部上升。（2）在入喉头部四周与甲状腺下动脉交叉的位置，需先确认甲状腺下动脉，厥后再循甲状腺下动脉剖解、确认喉返神经（图8~10）；另注重双侧喉返神经与甲状腺下动脉剖解的差别：右侧喉返神经多在甲状腺下动脉腹侧，左侧喉返神经多在甲状腺下动脉后头。正视双侧喉返神经四周淋趋承分布的差别。右侧淋趋承转移多在喉返神经后头，左侧多在喉返神经腹侧。椎前筋膜（颈长肌前）前的颈胸神经节（星状神经节），在淋趋承清扫时注重珍爱，避免伤害引起Horner综合征。

六、颈部淋趋承清扫并发症及处理原则

颈部淋趋承清扫术是食管癌三野根治术的主要环节，存在术后出血、喉返神经伤害、淋巴瘘等并发症，将分歧水平影响患者恢复、生命质量，甚至威胁生命。为降低术后并发症发生率，应注重以下几点：（1）熟悉颈部局部剖解，手术全程需精准预判，削减伤害。（2）严厉把握手术适应证，对合适患者行合理局限手术。（3）熟悉术后并发症的临床症状和处理时机、方式。（4）规范化..。应在高年资医师指导下，储蓄病例数后再自力开展食管颈部淋趋承清扫术。

并发症及处理原则如下：

1.出血

出血是食管颈部淋趋承清扫术后常见的并发症之一。术后出血原因首要是颈内动静脉、颈外静脉的分支血管或许肌间血管出血，考虑术中止血不彻底、弗成靠，例如能量工具处理的血管断端焦痂倒退、结扎血管的线结倒退等。还有部门患者因其他身分引起出血，例如猛烈咳嗽引起血管再通出血，颈部引流管拔出时扯破部门小血管引起出血。临床示意为患者术后显现颈部肿胀、皮肤淤血，或许颈部引流管引流液较多且为鲜血。当患者颈部出血较多，榨取气管时会显现呼吸难题进行性加重。

术中预防是要害。发现出血、随时止血的脑筋应贯穿手术全程，以连结手术视野清楚。颈部肉眼可见的静脉出血使用电刀烧灼平日结果弗成靠，如遇拔管、呛咳，因为瞬间静脉压升高，血痂轻易倒退导致出血，采用丝线结扎或缝扎止血对照稳妥。使用超声刀等能量工具处理血管，须把握使用技能，应在无张力情形下，逐级“防波堤”式凝闭血管。手术竣事、封闭瘦语之前，用0.9%氯化钠溶液冲刷创面、细心搜检有无出血，或用手指适当力量触碰手术创面，或麻醉医师人工鼓肺，发现隐蔽的出血点。

如考虑术后颈部出血，应立刻床边打开瘦语减压止血，需要时手术探查彻底止血，切勿在守候各类辅助搜检和会诊医师过程中错过最佳处理时机。

2.喉返神经伤害

喉返神经伤害是食管癌术后常见并发症，首要考虑来自上纵隔淋趋承清扫引起的伤害，颈部食管旁淋趋承的清扫也增加了喉返神经伤害的或者性。喉返神经对照懦弱，任何切割、热伤害、拉伸、挤压和伤害均或者导致神经的一过性或永远性伤害，首要示意为声音嘶哑。剖解学上左喉返神经绕自动脉弓后走行于气管食管沟内，位置较固定，而右喉返神经先上行于食管气管沟内，然后勾绕右锁骨下动脉进入气管食管沟上行入喉，与气管食管沟内水平距离4~10mm，清扫上纵隔及颈部淋趋承时较易伤害喉返神经，使患者术后咳嗽咳痰无力，显着增加肺部传染概率。喉返神经伤害原因首要有以下几点：（1）对左、右喉返神经走行和分支的剖解不熟。（2）把持缺乏精美规范，游离粗鲁、盲目牵拉撕伤喉返神经。（3）肿瘤伟大或许淋趋承肿大，与喉返神经关系亲切或粘连，游离造成喉返神经移位及伤害。（4）过于讲究上纵隔及颈根部淋趋承清扫，清扫局限扩大化。（5）能量工具..使用不规范，误伤喉返神经。有研究表明食管癌术中神经监测有助于判袂喉返神经，可必然水平削减神经伤害风险^{［53‑54］}。

喉返神经是喉部首要活动神经，其伤害的首要示意为单侧喉返神经伤害引起声音嘶哑及双侧喉返神经伤害引起呼吸不畅甚至梗塞。稀奇是永远性神经伤害，好比神经断裂，一旦发生很难恢复。今朝关于喉返神经伤害的分级没有统一尺度，其伤害水平首要参照患者临床症状水平确定。伤害可分成3度。（1）Ⅰ度伤害：术后声音轻度嘶哑，考虑神经水肿导致短暂麻木，与术中能量器热传导或牵拉喉返神经有关。（2）Ⅱ度伤害：发音障碍伴有进食呛咳，进流质食物显着，考虑与术中能量工具直接伤害或钳夹喉返神经有关。（3）Ⅲ度伤害：失音并呼吸难题，考虑双侧喉返神经均离断，6个月未自行恢复者多为永远性伤害。临床以Ⅰ~Ⅱ度伤害多见。

术后若是显现声音嘶哑，考虑喉返神经伤害，今朝尚无有效促进神经伤害修复，对于Ⅰ~Ⅱ度伤害患者能够考虑适度激素治疗，减轻神经水肿，存眷患者术后咳嗽、咳痰情形，赐与雾化、祛痰处理，需要时采用气管镜视察声门封闭情形。若是声门封闭不全，能够考虑耽误胃管放置时间，防止误吸引起肺部传染。对于声音嘶哑伴有吞咽障碍患者，建议耽误自立进食时间，增强吞咽功能磨炼，从固态饮食到流质饮食改变，削减流质饮食呛咳导致肺部传染风险。若是伤害双侧喉返神经，或者引起双侧声带麻木、声门开闭不克，严重者引起呼吸暂停，需要时需要紧要行气管切开术。

3.淋巴瘘

乳糜举止速度可高达2~4L/d，严重淋巴瘘可引起营养不足而灭亡，需妥帖处理。颈部淋巴瘘首要是清扫锁骨上淋趋承伤害胸导管或许右胸导管引起，首要示意为颈部引流管引流出乳白色液体，或许颈部引流量较多，乳糜试验阳性。大部门淋巴瘘发生在左侧锁骨上淋趋承清扫。伤害的原因首要考虑胸导管和右淋巴导管从颈内静脉外侧深眼前斜角肌前缘的疏松结缔组织内经由，结扎割断颈内静脉下端时以及行锁骨上三角颈动脉鞘外侧淋趋承清扫时，左侧清扫误伤胸导管，右侧清扫误伤右淋巴导管，伤害后未予结扎或未结扎牢靠。建议术中在颈内静脉外侧深眼前斜角肌前缘剥离该部位的疏松结缔组织时，应先用血管钳，然后一一结扎胸导管或右淋巴管的颈干、锁骨下干及支气管纵隔干分支，结扎力度适当，就可有效地防止乳糜瘘发生。若是术中显现水样或奶状液体溢出，应取患者仰卧头低位，耽误正压呼吸，平日可发现瘘口，立即瘘口处行钱袋缝合，缝皮前请麻醉师再次人工鼓肺，气道压力30cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa），持续正压，细心搜检有无溢漏现象。

手术后显现淋巴瘘时，可接纳下列办法治疗：（1）采用完全肠内营养或低脂饮食。（2）引流管开放，由负压引流改为重力引流。（3）对锁骨上区加压包扎。（4）尽或者卧床歇息削减乳糜液举止。（5）需要时应用抗菌药物预防传染。（6）天天检测电解质，每周检测血清卵白，记录乳糜液丢失量；生长抑素或奥曲肽对淋巴瘘有治疗感化。（7）保守治疗无效时，如乳糜液一连4 d>500mL，应行手术结扎或介入下胸导管封堵术或局部皮瓣填塞等^［55］。

七、结语

最大局限的淋趋承清扫固然使手术切除更为彻底，然则同时也会带来更多的围手术期风险，影响患者生命质量及术后总体生存。食管癌的颈部淋趋承清扫术作为食管癌三野淋趋承清扫根治术的主要环节，筛选颈部淋趋承清扫受益的人群是主要研究偏向，依据术前搜检和术中冰冻喉返神经链淋趋承及生物标记物等构建颈部淋趋承转移风险展望模型指导筛选患者。需彻底清扫，但弗成过度治疗。今朝达芬奇机械人手术系统在食管癌如火如荼的开展，具有在颈胸接壤狭小空间下无障碍精美把持的优势。对于喉返神经链清扫的高度比通俗腔镜更高，或者更有利于气管食管沟内的颈段食管旁淋趋承清扫^［56］。将来，对于中晚期食管癌，把食管癌三野淋趋承清扫的理念和机械人手术系统、腔镜下淋趋承清扫手艺相连系并辅以围手术期综合治疗将会给食管癌患者带来更好的生存获益和生命质量。

参考文献

详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com

（起原：中华消化外科杂志）

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