早期食管癌：内镜错误评估病例

作者：吴刚 孙震 薛润国 苏彬 姜鸿雁

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本篇文章将分析..食管鳞状细胞癌内镜评估中的错误病例。以IPCL血管形态表现为主，不包括avascular area无血管（即：AVA）区域表现。

JES（AB）分类作为内镜在食管鳞状细胞癌浸润深度的评估。以Type B1血管形态表现预测浸润深度在T1a-EP～T1a-LPM内的癌；以Type B2血管形态表现预测浸润深度在T1a-MM～T1b-SM1内的癌；以Type B3血管形态表现预测浸润深度T1b-SM2以深的癌。

图1  JES分类Type B亚分型介绍

2014年..对JES分类Type B2亚型血管的准确度进行瞻性研究。在196例ESD治疗的浅表型食管癌中，35例诊断为Type B2血管，最终通过组织诊断学进行验证。阳性诊断率为68.6％（24/35），特异性为94.1％，敏感度为75.0％。该研究者表示，有必要将Type B2血管形态，直径，区域，排列程度等行进一步研究。

表1 Type B2统计指标

同年..报道，在2001年7月～2013年6月在内镜检查后以外科治疗的464例食管癌病进行一项回顾性研究。此研究目的是评估JES分类Type B3亚型血管与T1b-SM2浸润以深的相关性。在NBI放大诊断为B3阳性结果其他结果为阴性时，统计字数为敏感度为56.9％，特异性为99.5％，阳性预测值（PPV）为95.3％，阴性预测值（NPV）为92.6％，阳性诊断率为92.9％。该研究者表示，B3血管基本上确定是T1b-SM2浸润深度的预测。但在T1b-SM2以深度浸润癌中，有43.1%病例的B3血管是呈阴性。因此，有必要为具有B2型血管的病变提供诊断策略。

表2 Type B3统计指标

综上所述，Type B2与Type B3是T1b-SM1～T1b-SM2之间治疗性手术定义的选择。其涉及较高死亡率与术后生活质量下降有关的严重问题。因此有必要进一步研究B2血管的定义，降低T1a-MM～T1b-SM1肿瘤患者不必要手术的风险。

以下将对..内镜诊断错误病例进行分析。

【病例1】 B1血管误诊（ pT1b-SM2 ）

图2 a.白光模式发现病灶；b.NBI模式发现病灶边界；c.NBI低倍放大模式观察病变中心左侧；d.NBI高倍放大模式观察病变中心左侧。

白光模式观察，发现食管中段后壁黏膜发红的平坦型病变，边界不明确。以NBI非放大模式观察，病灶边界明显，背景黏膜色（以下简称：BC）呈褐色。在NBI高倍放大模式观察下，内镜诊断为Type B1，预测浸润深度为T1a-EP～T1a-LPM。

最终诊断为：SCC，Type 0-IIb，21×9 mm，pT1b-SM2（950μm），INFb，ly0（EVG），v0（D2-40），HM0，VMX。

【病例2】B2 血管误诊（ pT1a-LPM ）

图3 a.白光模式发现病灶；b.NBI低倍放大模式观察；c.NBI高倍放大模式观察。

白光模式观察，发现食管中段左壁一黏膜粗糙伴轻微发红病变。在NBI低倍放大模式观察病灶中心，见非典型Type B1血管，在NBI高倍放大模式观察后，内镜诊断为Type B2血管，预测浸润深度为T1a-MM～T1b SM1。

最终诊断浸润深度为：pT1a-LPM。

【病例3】B2 血管误诊（ pT1a-LPM ）

图4 a.白光模式发现病灶；b.NBI模式观察病灶存在“A，B标记之间”；c.NBI高倍放大模式观察。

白光模式观察，发现食管中段后壁一发红轻度凹陷病变。NBI模式观察，病灶边界不明显（以A、B点进行标记）。NBI高倍放大模式观察病灶，见细长异性血管。内镜诊断为Type B2血管。预测浸润深度为T1a-MM～T1b SM1。

最终诊断浸润深度为：pT1a-LPM。

【病例4】B2 血管误诊（ pT1b-SM2 ）

图5 a.白光模式发现病灶；b.NBI低倍放大模式观察；c.NBI高倍放大模式观察。

白光模式观察，发现食管中段后壁一发红凹陷型病变，肛侧黏膜有轻微增厚感。NBI高倍放大模式观察病灶，见典型Type B2血管形态，扩张细长、不规则、多重状密集；无粗大状Type B3血管。内镜诊断为Type B2血管，预测浸润深度为T1a-MM～T1b SM1。

最终诊断为：pT1b-SM2以深（黏膜下层深层浸润）。

【病例5】B2 血管误诊（ pT1b-SM2 ）

图6 a.白光模式发现病灶；b.NBI低倍放大模式观察；c.NBI高倍放大模式观察。

白光模式观察，发现食管中段后壁中心一0-IIc + IIa病变，见0-IIa型病灶部位存在强僵硬感。NBI低倍放大模式观察，见Type B1点状扩张血管。进行NBI高倍放大模式观察，见不规则环状形树枝状血管。内镜诊断为Type B2血管，预测浸润深度为T1a-MM～T1b SM1。

最终诊断为：pT1b-SM2以深（黏膜下层深层浸润）。

综上分析。在NBI放大模式观察下，异形血管改变存在多样性，未知性，单以血管形态变化来判断肿瘤浸润深度，具有较低的精准度。内镜评估应综合患者情况，累及范围，病灶形态，肉眼形态，黏膜伸展度、僵硬感进行综合考虑。JES AB分类是基于食管癌典型的血管形态改变来制订，而另一部分非典型血管形态将在未来的研究中进行修订。

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