干货丨急性心衰：问题远多于答案

据估计，欧洲一年有约110万名患者因急性心衰（acute heart failure  AHF）住院，美国每年约有90万人因AHF住院。AHF可以导致严重的症状甚至死亡。目前关于AHF的定义、病理生理学以及疾病管理上仍有许多问题尚待解决。

近期，Progress in Cardiovascular Diseases杂志发表了一篇关于急性心衰的综述，探讨了目前急性心衰的管理和尚待解决的问题。

一种情况是，临床表现以急性肺水肿为主，主要由外周血管阻力升高所致，这种升高与神经激素和炎性介质激活有关，而左室射血分数（LVEF）可能正常。另一种情况是，LVEF低的患者逐渐出现体液潴留和水肿。这些患者左室收缩功能障碍更明显，血压可能偏低，外周水肿和外周灌注不足可能在临床表现中占主导地位（图1）。除此之外，尤其是在心衰病史较长以及合并其他疾病的患者中，右室功能障碍，肾和肝功能不全以及感染也可能在发病中起重要的作用。

神经体液和炎性介质的激活是AHF明显的特征，被认为与AHF所致的靶器官损害和淤血有密切联系。多年来，人们一直认为肺淤血仅仅是因为肺静脉压力升高，液体渗入肺泡。但是，最近的研究使人们对肺淤血的机制有了新的认识。事实上，肺淤血主要是因为炎症介导的肺泡基底膜泵出液体的功能受损，导致液体在肺泡内积聚。

炎症和神经体液的激活也可能直接或通过其对微血管的影响导致广泛的靶器官损伤，影响肾脏、肝脏、胃肠道和其他器官。这种靶器官损伤加剧了淤血和灌注不足的恶性循环，导致肺和周围血管阻力增加，淤血，灌注不足进一步加重，心脏进一步恶化，最终发生临床AHF。当进一步进展时，就需要进行治疗，甚至最终导致死亡。

AHF的治疗大致可分为三个阶段：初始稳定期、住院治疗期和出院前到出院后1周的治疗期。

图2：AHF治疗分为初始稳定期、稳定期后、出院前至出院后三个阶段。

GDMT:基于指南的医学治疗

初始稳定期

AHF的初始治疗以改善充血为主要目的，药物以利尿剂为基础。临床中使用利尿剂可以出现利尿剂抵抗，特别是有心衰病史的患者。导致利尿抵抗的机制之一是肾单位的重构。长期使用高剂量的袢利尿剂时，远曲小管细胞、主细胞和间质细胞会出现肥大和增生。继而激活噻嗪敏感的氯化钠协同转运体、上皮钠通道和氯化物-碳酸氢盐交换蛋白，来增加远端肾单位的重吸收能力。关于如何处理利尿剂抵抗还存在争议，临床中常联用美托拉宗和呋塞米，但一项倾向性匹配分析发现，与单用呋塞米加量相比，这一联合用药策略和低钠血症、低钾血症和肾功能恶化及死亡率增加相关。因此，在利尿不充分的情况下，增加袢利尿剂的剂量比添加噻嗪类利尿剂更可取。另一种方法是联合使用作用于近端小管的利尿剂。如乙酰唑胺，与单纯应用袢利尿剂相比可以更快减少容量超载。此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂也具有一定的利尿作用，可能对心衰患者的慢性治疗有帮助。  

血管扩张药是继利尿药之后，在AHF患者中使用的第二大类静脉注射药物。硝酸盐低剂量时，增加全身静脉容量，使血容量重新分布远离肺循环。高剂量时还能扩张动脉。使用硝酸盐症状缓解可能很快，然而并没有证据证明硝酸盐对预后有任何有益的影响。尽管证据不足，国际指南仍建议在某些情况下使用血管扩张剂。2016年ESC心衰指南建议，AHF合并收缩压＞90mmHg（无症状性低血压）和高血压性AHF患者，接受静脉血管扩张药物以缓解症状（推荐等级IIa，证据水平B）。在使用静脉血管扩张剂时，也应经常监测症状和血压，因为可能出现血压下降过度的情况。传统血管扩张剂令人失望的研究结果促使了新血管扩张剂的开发，例如乌拉立肽（一种合成的尿嘧啶）以及Serelaxin（一种重组人激素弛缓素-2）。然而目前的临床研究均未发现新血管扩张药物可以改善预后。

如果出现低血压（SBP <90mmHg）和伴随的低灌注体征或症状，正性肌力药物可用于改善心输出量和维持器官的灌注和功能。传统上，长期使用这些药物会导致较差的疗效。出于安全考虑，除非病人有低血压或低灌注的症状，否则不建议使用正性肌力性药物。近期，基于不同的作用机制，有学者提出了一种正性肌力药物的新定义。传统的正性肌力药物如儿茶酚胺，磷酸二酯酶-3抑制剂，以及最新的Istaroxime（具有抑制Na+/K+—ATP酶和激动肌浆网钙泵双重作用）被命名为“Calcitropes”。事实上，它们通过钙信号来提高收缩力，由此导致的心肌耗氧量增加和心律失常风险的增加，可以解释为什么长期口服这类药物增加或不减少死亡的风险。与传统的正性肌力药物不同，新的正性肌力药物直接作用于收缩和能量成分上，例如omecamtiv mecarbil（一种特异性心肌肌球蛋白激活剂）。这些药物可能有助于改善预后，目前正在进行的临床试验将验证这一策略的效果。

在医院内的初期治疗

一旦病人已经稳定，需要解决的问题是下一步该做什么？住院期间，短期内可能出现的危险是心衰症状和体征的复发。此外，持续或恶化的充血可能导致其他并发症，如肾功能恶化、缺血和死亡。遗憾的是，迄今为止没有任何疗法显示可以减少这些发作或降低医院内死亡率。

出院前和出院后治疗

成功稳定和控制了心衰症状和体征后，患者离出院越来越近。下一个问题是，病人在出院前和出院后的第一周应该接受什么样的治疗？

众所周知，HFrEF口服β受体阻断剂、RAAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等药物可以改善预后。然而，所有评估这些治疗效果的研究都是在稳定的HFrEF患者中进行的。关于在AHF住院期间使用这些药物的研究数据有限，并且没有研究证实药物能改善慢性HFpEF患者的预后。因此，尽管AHF患者出院前接受这些治疗很常见，但实际上缺乏支持这种做法的循证证据。唯一的例外是，出院前早期给予卡维地洛的研究（IMPACT-HF）和比较沙库巴曲缬沙坦钠和依那普利对急性心衰发作稳定患者NT-proBNP的影响的研究（PIONEER-HF），这些研究表明这种做法是安全的，并与生物标志物和预后的有利变化相关。然而，这两项研究的样本量都较小，无法得出明确的结论。一项评估早期启动RAAS和β受体阻滞剂对AHF患者的影响的研究（STRONG HF）正在进行中，结果将在明年公布。

Daniela Tomasoni, Carlo Mario Lombardi, Marco Sbolli, et al. Acute heart failure: More questions than answers. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Apr 10;S0033-0620(20)30079-7. doi: 10.1016/j.pcad.2020.04.007.