PQRST评估法——轻松应对胸痛，搞定鉴别诊断！

提到PQRST，很多人首先想到的都是心电图，伴随着PQRST的跳动，是生命的韵律（图1）。我们都知道PQRST和心电图的关系，其实PQRST还能用于胸痛的评估。我们一起去看看，这几个神奇的字母，在胸痛中又能讲出什么样的故事。



作者：何金山 北京大学人民医院
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图1：心电图的正常活动，提示生命的正常运行


P – Position/Provoking Factors

代表胸痛的位置和诱发因素


针对这个P，我们常抛出这样的问题，哪个部位疼？怎么开始疼的？当时在运动还是休息？和体位变化有没有关系？和呼吸有没有关系？怎么会加重疼痛？怎么又能缓解疼痛？

明确这些因素，我们大致能够判断胸痛的来源，比如心源性胸痛多发生在运动中，和肢体活动相关的胸痛多为肌肉神经的病变，而和呼吸相关的胸痛，可能为肺炎或者气胸。P，为胸痛的鉴别诊断，提供了初步的方向。


Q – Quality

代表性质


指的是患者对于胸痛具体是一种什么样的体验，是钝痛，还是尖锐的痛，是压榨性疼痛，还是刀割样疼痛，还是搏动样疼痛，还是撕裂样疼痛（图2）。不同的疼痛性质，也具有一定的指向性。

比如心肌梗死，更多地被描述为胸骨后压榨性疼痛；主动脉夹层，更多被描述为后背撕裂样疼痛；肋软骨炎，则被描述为具体部位的锐痛。

图2：胸痛可呈现为不同的性质，压榨性疼痛，刀割样疼痛，搏动样疼痛，或撕裂样疼痛


R – Radiation

代表放射，指的是放射痛


疼痛的感受，来自于感觉神经将刺激报告给大脑，而大脑最初对疼痛的判断和反应。有时传入神经有多个分布区域，大脑有些懵，到底是哪里痛？而患者就惨了，除了主要部位的疼痛，连带着本不该痛的地方也痛了起来。

在急性心肌梗死当中，65%的胸痛患者会伴有其他部位的放射痛，包括下颌、腹部、后背、上肢等（图3）。这些典型部位的放射痛，和胸痛本身一样，可以为诊断，提供大量信息。

图3：胸痛可伴有多个部位的放射痛，从下颌到腹部，都有分布


S – Severity/Symptoms

代表胸痛严重程度和伴随症状


胸痛发生之后，我们常通过患者的主观感受进行疼痛严重程度的评估，没有任何疼痛为0分，自己经历最严重的疼痛为10分，依此对胸痛的程度进行打分。

通常我们认为，疼痛程度越剧烈，病情越重，越应该受到重视，但不尽然，部分心梗的患者，甚至左主干或严重的三支病变患者，已经发生心源性休克，但胸痛的程度并不足够剧烈，给人以一种“连疼的力气都没有”的感觉。

除了疼痛的剧烈程度，胸痛伴随症状也很重要，比如心肌梗死的患者，可伴有恶心、呕吐等胃肠道反应，出冷汗等自主神经症状，以及头晕、黑曚等血流动力学不稳定的症状，这些症状和胸痛一样，一起为我们指引背后的病因。


T – Time

代表时间


时间很重要，因为时间终会揭露真相。对于胸痛来说，我们首先需要回答的一个问题就是，这是缺血性还是非缺血性胸痛，换句话说，胸痛背后的原因到底是不是心梗或者心绞痛。

对于心绞痛来说，持续的时间常为3-5分钟，胸痛持续＞30分钟而不缓解者，常为心肌梗死，需立即就医。持续时间过短，或者过长者，和缺血性胸痛常常不沾边，比如有人描述自己的胸痛，如闪电般转瞬即逝，有人描述自己的胸痛，持续了数天甚至数周，这就需要评估缺血以外的原因了。

从心电图到临床，PQRST真的帮了我们大忙，掌握好PQRST的原则，不但能玩的转心电图，也能搞定胸痛的鉴别诊断！


参考文献：
1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019; 40: 237–269.
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