青年医生说——“湘”约·湖南省青年医生联合病例分享会撷萃

2020-10-12 00:19:20

9月24日晚，“湘”约·湖南省青年医生联合病例分享会正式举行，本次会议由中南大学湘雅医院宋宗斌教授担任主持，中南大学湘雅医院麻醉科程智刚教授，衡阳市中心医院麻醉科谭滇湘教授，湘雅常德医院麻醉科孙志华教授，中南大学湘雅医院消化科徐美华教授，中南大学湘雅三医院刘少俊教授，南华大学附属第一医院消化科胡光胜教授参担任评委嘉宾，宜昌人福药业销售一部张琳副部长出席本次会议并致辞。

开幕致辞

主持人：宋宗斌教授

程智刚教授：欢迎各位专家、同道莅临本次病例分享会，舒适化医疗既是患者的切实需求，也是消化科医生、麻醉科医生不断扩大的业务范围。本次病例分享会为年轻临床医生提供了学习机会，预祝本次活动取得圆满成功。

徐美华教授：金秋九月，丹桂飘香，很荣幸参与今天的病例分享活动。麻醉学科作为多学科合作的枢纽，和消化科之间的合作也使得更多患者受益。目前麻醉科医生与消化科医生合作的主战场就是无痛胃肠镜，希望分享病例的八位临床医生可以充分展现自身风采，与现场嘉宾及线上观众共同参与今晚精彩的病例讨论。

张琳女士：我谨代表宜昌人福药业对各位专家的到来表示热烈的欢迎。青年医师是无痛诊疗的主力军，加强青年医师的临床技术培养才能切实提高无痛诊疗水平。自2018年起，宜昌人福药业一直致力于打造青年医生的学习交流..，促进消化和麻醉之间多学科、多地区的交流。希望通过本次病例分享会，可以帮助更多青年医生。

青年医生说

讲题：同“欣”协力，品“醉”美人生——一例多重基础病的老年患者无痛诊疗体会

讲者：中南大学湘雅医院消化科谷欢医师、麻醉科呼家佳医师

病例摘要

患者，89岁，退休人员，身高161cm，体重50kg

主诉：反复纳差半年，黑便伴乏力1小时

现病史：半年前无明显诱因出现纳差、食欲减退，未予重视，1月前开始出现黑便，量少，伴乏力、头晕、发热，无腹痛、腹胀、腹泻，为求诊治入住我院，患者自起病以来，食欲欠佳，精神、睡眠可，小便正常，大便同前，体重无明显变化。

既往史：“脑梗死”十余年；“支气管扩张”十年；“冠心病（缺血性心肌病型）”1月；“慢性肾功能不全”1月

辅助检查：红细胞（RBC）1.9×10¹²/L，血红蛋白（Hb）56g/L，红细胞压积（Hct）23.2%；总蛋白（TP）53.9g/L，白蛋白（ALB）34.1g/L，尿素氮（BUN）15.69mmol/L，肌酐（Scr）143.1μmol/L；转铁蛋白饱和度17.88%，总铁结合力108.5μmol/L，未饱和铁结合力89.1μmol/L；大便隐血试验阳性，HAM溶血试验、Coombe’s试验阴性

电子胃镜：慢性非萎缩性（浅表性）胃炎

电子结肠镜：慢性直肠炎

PET CT：十二指肠水平段局部管壁明显增厚伴糖代谢异常增高，延迟后进一步增高，显示恶性病变可能性大

术前诊断：1. 中消化道出血：恶性肿瘤？血管畸形？2. 冠心病（缺血性心肌病型），心功能Ⅲ级3. 慢性肾功能不全（CKD3期）4. 支气管扩张5. 脑梗死

拟行手术：无痛小肠镜检查

麻醉及手术经过

08:30　入室，建立静脉通道，进行监护及保温措施。血压（BP）125/70mmHg，心率（HR）55次/分，脉搏血氧饱和度（SpO₂）97%

08:35　面罩吸氧，右美托咪定40μg/h泵注10分钟+阿芬太尼6μg/kg泵注1分钟+丙泊酚置入内镜前1分钟静注1mg/kg，全麻插管工具备用。

08:45　手术开始。阿芬太尼6μg/kg泵注+丙泊酚1~2μg/kg/h泵注维持麻醉，阿芬太尼于手术结束前提前10分钟停药，

09:25　手术结束，过程顺利。

10:10　安返病室，小肠镜病理汇报极少量梭形细胞肿瘤，结合免疫组化考虑胃肠间质瘤。

病例总结

对于高风险患者的有创检查，应在权衡利弊后与患者及家属充分沟通，争取患者利益的“最大化”；需要进行充分的术前麻醉评估，尽可能改善患者基础状况；个体化制定患者的麻醉方案，做好预案，准备PlanB，实施精准麻醉。

病例点评

刘少俊教授：该患者是高龄、高风险患者，这对肠镜检查来说是一个重大挑战。通过两位讲者之间的默契配合，让该患者取得了更好检查获益。

谭滇湘教授：内镜医师在手术前制定了手术预案和麻醉PlanB，这是值得我们学习的。

讲题：无痛消化内镜病例分享

讲者：湘雅常德医院消化科彭芸医师、麻醉科医师冯飚医师

病例摘要

患者，男性，2岁7月，体重13kg

主诉：发热3天，抽搐半天

既往史：半月前自行服用维生素D8粒；1月前进食后腹痛，此后予以流质饮食未诉不适体格检查：体温（T）39℃，HR111次/分，RR30次/分，GCS8分；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。四肢肌张力高，神经体征未引出

2小时脑电图：异常幼儿脑电图，背景弥散性δ波，大量双侧额、中央、顶、忠厚颞区为主尖棘波、棘慢波周期样发放，持续性部分性癫痫腰椎穿刺：颅内压250mmHg；脑脊液常规：潘氏试验阳性，白细胞数9.150×10⁹/L，微量蛋白1660mg/L，乳酸脱氢酶115U/L

脑脊液培养：无细菌生长头颅CT：脑内散在斑片状稍低密度灶及出血灶，考虑急性播散性脑脊髓炎可能性大

胸水彩超：左侧胸腔少量积液

胸部X线：T6~T7椎体重叠处高密度影，支气管肺炎可能

上消化道碘水造影：食管中下段金属异物行至胃腔内

入院诊断：1. 发热抽搐查因：颅内感染？自身免疫性脑炎？癫痫？2. 药物过量（维生素A）；3. 胃内异物；4. 颅内压增高

麻醉及手术经过

麻醉方案：经鼻气管插管下全麻；术前禁食6小时，禁饮2小时。

麻醉诱导：咪达唑仑0.5mg+舒芬太尼3μg+顺式阿曲库铵2mg+丙泊酚30mg，缓慢滴定给药，防止芬太尼诱发呛咳引起颅内压增高；快诱导后经鼻可视喉镜引导下插入3.0普通气管导管，予以固定。

麻醉维持：丙泊酚8mg/kg/h

术中肺保护通气策略：潮气量6ml/kg，呼气末二氧化碳分压维持在30~35mmHg。

内镜所见：胃底黏膜充血水肿，可见点片状红斑及糜烂，可见约以大小2×2cm纽扣电池。

病情转归：术后呼吸机辅助通气，继续抗癫痫，抗感染，降颅压等对症治疗；术后第四天拔除气管导管，仍然昏迷，去皮层状态，双眼右侧凝视；术后第五天头颅+颈胸椎MRI示脑内部分病灶合并出血，考虑急性播散性脑脊髓炎较前进展，颈胸段有血肿待排，转上级医院行进一步治疗。

病例点评

程智刚教授：该患者是高龄、高风险患者，这对肠镜检查来说是一个重大挑战。通过两位讲者之间的默契配合，让该患者取得了更好检查获益。尽管患儿术前情况比较棘手，不仅存在消化道内异物，还有颅内压增高和感染，但是在消化科和麻醉科医生的两者配合下，整个手术麻醉过程都非常顺利。

徐美华教授：随着麻醉技术的发展，术前颅内压增高和感染、继发癫痫已经成为麻醉的相对禁忌，该患儿无法主诉，消化道异物比较难取，这也给患儿手术增加了很多难度。总的来说，在消化及麻醉科的互相配合下，解决了很多的手术困难。

讲题：一个去而复返的病例

讲者：南华大学附属第一医院消化科刘晗医师、刘巧玲医师

病例摘要

患者，男性，61岁，因“上腹部不适”就诊

既往史：2个月前曾进行胃镜检查，进行了药物根除幽门螺旋杆菌（HP）治疗

胃镜病理结果：胃体黏膜高级别上皮内瘤变

拟行手术：镜黏膜下剥离术（ESD）治疗

ESD术后病理：胃体黏膜散在局灶高级别上皮内瘤变（局部呈黏膜内癌改变），伴中度肠化。

瑞马加“芬”的麻醉方案

患者，女性，72岁，44kg，162cm

因“大便时肛内有物外脱伴间断滴鲜血50年，加重2年”入院

既往史：既往有高血压病史，糖尿病病史，血压、血糖控制欠佳，否认心脏病病史

术前检查：RBC 3.14×10¹²/L，Hb98g/L，心电图示窦性心律，偶发性室性早搏；心脏彩超示左房增大，升主动脉增宽，室间隔临界增厚，三尖瓣、二尖瓣口轻度反流，左心收缩功能正常，舒张功能减退

术前评估：患者消瘦，轻度贫血，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级；Mallampati分级Ⅱ级，小颏症；心肺听诊无异常

麻醉方案及经过：入室开放静脉通路，常规心电监护，鼻导管吸氧4L/min，阿芬太尼5μg/kg，苯磺酸瑞马唑仑0.2mg/kg，检查8分钟时有体动，追加瑞马唑仑2mg；检查总时间13分钟，无明显呼吸抑制，结束后4分钟患者苏醒。

用药体会：瑞马唑仑联合阿芬太尼起效快、镇痛效果好、作用时间短；瑞马唑仑联合阿芬太尼无明显呼吸抑制，对循环影响小，更适合老年患者；瑞马唑仑联合阿芬太尼清醒迅速彻底，患者定向力恢复佳，感觉更舒适，适合门诊无痛胃肠镜检查。

病例点评

胡光胜教授：超声内镜、ESD、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等消化道早癌的无痛检查都依赖于麻醉技术，内镜医师应当通过麻醉技术的无痛舒适辅助来提升内镜检查质量。

孙志华教授：南华大学附属第一医院的早癌检查开展种类较多，麻醉医师分析的几种麻醉方案各有特点，我们期待这些不同的..物方案可以行进一步对比研究。

讲题：残胃出血患者的胃镜下诊疗

讲者：郴州市第三人民医院消化科高弟君医师、廖余红医师

病例摘要

患者，女性，54岁

主诉：反复黑便6余年，再发1天，无呕血、咳痰

查体：HR110次/分，RR26次/分，BP 98/60mmHg，神清，贫血貌；双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，HR 110次/分，律齐，未闻及杂音，剑突下轻压痛，肠鸣音活跃

既往史：2009年行“十二指肠乳头癌根治术及胃次全切切除术”，术后发生了7次消化道出血，8次胃镜检查未发现明显的出血点及吻合口溃疡；有支气管哮喘病史40余年，现控制欠佳；无肝硬化、冠心病、高血压病、糖尿病

辅助检查：Hb 64g/L，HCT 0.263；动脉血氧分压（PO₂）62mmHg，动脉血二氧化碳分压（PCO₂）32mmHg，动脉血氧饱和度（SO₂）92%，尿酸（UA）13.43mmol/L，Scr 47μmol/L；血小板、肝功能、电解质、凝血功能正常

术前诊断：1. 吻合口溃疡出血；2. 中重度失血性贫血；3. 支气管哮喘，慢性持续期

诊疗计划：内科治疗欠佳，需行无痛胃镜检查明确病因，必要时胃镜下止血治疗

麻醉及术中经过

麻醉评估：ASAⅢ级，心功能2级；MallampatiⅠ级，张口度>4.5cm，甲颏距离>6.5cm，头颈活动度佳。患者入室P 88次/分，RR 20次/分，BP 110/62mmHg，SpO₂ 93%，精神差，面色苍白，无发绀，颈静脉充盈可，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少许湿啰音，呼气时间延长，四肢凉。

麻醉诱导：舒芬太尼5μg+依托咪酯15mg+托烷司琼2mg分次缓慢推注。

麻醉维持：丙泊酚2~10mg/kg/min，检查中P 80次/分，BP 85~100/55~70mmHg，SpO₂ 99%，加快输液量，多巴胺5~8μg/kg/min泵注维持血压。

麻醉苏醒：患者于手术结束后2分钟苏醒，观察20分钟无明显不适，平车转入病房行进一步诊治。

病例总结

病例点评

徐美华教授：这是一个常见的胃镜检查病例，消化科医生的准备足够充分。当胃镜检查未见吻合口溃疡及出血部位时，可以深..行进一步的全面检查。

谭滇湘教授：为预防患者在侧卧位胃镜下发生呼吸抑制，我们应当进行脉氧及呼吸运动的监测，及时调控麻醉深度；对于消化道出血的患者，我们应当和消化科医生共同评估（困难气道、反流误吸风险），气管插管全麻可能更安全。

会议总结

程智刚教授：本次青年医生说——“湘”约·湖南省青年医生联合病例分享会中4组青年医师都展现了消化内科和麻醉科的独特风采，并从病史评估、术前准备、麻醉实施和手术操作进行了精彩汇报，让本场病例分享会精彩纷呈，期待第三届青年医生说活动顺利举办。

（本..与vision麻醉眼界同步发布）

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