TCT 2020 挑战病例 | 刘寅团队：静脉桥血管诊疗中发现斑块愈合一例

白苗娜医生及刘寅教授在线上做病例汇报

病例简介

患者男性，81岁，入院诊断为不稳定型心绞痛（Brauwald IB分型）。既往高脂血症。2006年行静脉移植桥血管术治疗（大隐静脉-右冠脉远段、大隐静脉-前降支远段）。入院后造影结果显示，LAD闭塞，RCA、LCX均弥漫性严重狭窄；SVG-RCA桥血管闭塞，SVG-LAD桥血管远段狭窄90%（为靶病变）。

手术过程

术者采用3.0*20mm的Sprinter预扩球囊处理病变最窄处，6atm扩张20s。预扩张导致机械性斑块破裂，并继发大量血栓形成、无复流现象。立即予以抽吸导管处理，并给予尼可地尔、替罗非班药物治疗。再次复查造影提示靶病变处狭窄缓解，血流到达TIMI3级。

此时行IVUS检查发现：靶病变处可能为TCFA，发生斑块破裂，并形成局限性A型夹层。管腔内发现大量血栓影。最小管腔面积为3.02mm²。考虑植入支架再发生无复流可能性很大，且目前血流达标，因此，没有植入支架，而是进行了强化抗栓治疗。

随访5周时患者诉无明显心绞痛症状，静脉移植桥血管造影显示SVG-LAD桥血管远段狭窄40%。余血管同前。

选用OCT检查评估提示：血管内膜仍有连续，但非常有限，破裂处较小。仍可见白色血栓影，负荷明显减少。

随访13个月，患者未发作心绞痛不适。静脉移植桥血管造影显示SVG-LAD桥血管远段狭窄0%。余血管同前。

再次行OCT检查发现：静脉移植桥血管的内膜光滑，无血栓影，脂斑负荷轻。在斑块破裂附近，可见成簇的巨噬细胞。内膜中的纤维成分明显增厚。

三次影像对比

病例讨论

该病例中腔内影像显示了静脉移植桥血管病SVGD治疗过程中靶病变斑块的动态变化，发生斑块破裂后，随访中OCT提示静脉移植血管的内膜在一年后自行修复良好。

静脉移植桥血管术后，SVGs可发生动脉化、退化、变窄甚至闭塞。粥样硬化斑块在静脉中迁移，形成弥散的、向心的薄纤维帽。由于纤维帽较薄，SVGs中的粥样硬化斑块更易破裂，因此介入治疗难度更大。

OCT作为目前分辨率最高的血管内成像技术，在观察内膜变化和发现愈合斑块方面具有较高的敏感性和特异性，可以显示急性事件的斑块结构和修复过程。以往OCT对斑块破裂后内膜修复过程的研究多针对原位冠状动脉血管。本例是静脉移植血管粥样硬化病变的一个示例。OCT随访发现靶病变处内膜自我修复良好，且多见巨噬细胞团簇，并伴有明显纤维增生。

再者，腔内影像可以辅助决定手术策略。本例中使用IVUS评估斑块破裂程度，结合桥血管血流情况，决定不植入支架，并强化抗栓等药物治疗。该案例为今后SVDG的治疗提供了一种新的方法。

最后，刘寅教授总结到，腔内影像对于静脉移植桥血管病的介入治疗非常重要。灵活应用腔内影像检查，让复杂的血管介入治疗更加精准化、个体化。