警惕主动脉夹层高发季!老人死亡,家属索赔57万,医院被判担责冤不冤? | 医眼看法




导读

还是那句话,诊疗有风险,执业需谨慎……


来源:医脉通
作者:刘严

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。




10月,又到了主动脉夹层多发的时候,接诊、检查、鉴别诊断、急诊处理、转院,急诊医生都准备好了吗?



案件回顾


患者闫某,老年女性,于2017年10月29日上午因“突发呼吸困难1小时”就诊于乌海市某三级甲等综合医院(以下简称医方1)急诊科,入院时查体:P 78次/分,R 20次/分,BP 153/75mmHg。


入院后完善血常规等常规检查;

8:48-8:58 行床旁心脏超声检查,提示胸主动脉扩张;

9:33 行胸部平扫检查,提示升主动脉至胸主动脉管壁弧形少高密度影,腹壁血栓?壁内血肿不除外;

11:03 行CTA检查,考虑主动脉壁内血肿(Debakey Ⅲ型)


除上述检查外,医方应用甲氧氯普胺、0.9%氯化钠+甲泼尼龙、0.9%氯化钠+硝普钠。


12:22 请求胸心外科会诊,会诊印象诊断:主动脉壁间血肿?会诊同意止痛控制血压等药物治疗,并建议转外院进一步治疗。

14:46 出院,转外院治疗。


病历书写显示,初步诊断:呼吸困难、胸痛。处理意见:血常规,生化,凝血五项,心脏超声,胸部X,胸部CT,CTA,降压对症心电监护治疗。请胸外科会诊,建议转院治疗。


10月30日凌晨2:40,患者转诊至北京某知名三甲医院以下简称医方2),入院时患者神志清楚,左上肢血压170/99mmHg,右上肢血压162/92mmHg。主诉胸痛1日,现有所缓解。胸部CTA提示急性主动脉夹层壁间血肿A型。


临床予急诊留观,完善相关检查,严格控制血压心率,并向家属交待病情;

3:05 予5%葡萄糖+硝普钠泵入;

3:29 患者突发意识丧失,予以停用硝普钠;

3:30 分记载患者昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,对光反射消失;

此后患者心率、脉搏、血压持续下降;

4:00 患者心电示波呈直线,家属签字拒绝心外按压及气管插管,自动出院。


后患者家属将两家医院诉至北京市朝阳区人民法院,要求医方1承担30%的赔偿责任,赔偿42.8万余元,医方2承担10%的责任,赔偿14.2万余元,合计57万余元


图源:摄图网


患方在诉讼过程中描述了患者的就诊过程:


患者在10月29日早上突发呼吸困难、胸痛,通过120急救车于8:27送入医方1急诊科,行血常规、生化、凝血、心电图等多种检查。8:45超声心动图检查,结果显示“升主动脉内径增厚、升主动脉扩张”。家属提示医生,患者的一个弟弟、一个妹妹均患过“主动脉夹层”,家属建议检查动脉血管。间隔近一个小时之后,医方1于9:33才又给患者做了胸部CT检查,9:57时CT结果显示“升主动脉扩张,壁内血肿不除外”。11:03时,医方1为患者做CTA检查,病历显示检查报告出具时间为11点54分,报告显示“考虑主动脉壁内血肿、升主动脉扩张;心包少量积液”。


历时四个多小时,于12:43,医方1最终做出建议转院治疗的结论,且建议转院时并未告知家属患者具体是什么病,未出具纸质检查报告单和诊断结果。准备转院至医方2时,医方1告知家属无法提供救护车,需要家属自行联系车辆将患者送往北京。后在家属反复请求下,医院同意派救护车将患者送往医方2,家属要求随行一名医生陪同,医院收费 2000 元(经随行医生要求微信转账至其个人账户,并拒绝开具任何票据,存在明显违规收费情况)。


救护车14:46分才开始出发,历时近11小时,于10月30日凌晨1点30分,患者转入医方2急诊科,医方2急诊科称计划于上午9点安排手术,值班医生用仪器探头接触患者胸部进行检查时,患者因接触仪器太凉,受到刺激,突然不适,脸扭向一侧,同时心率血压急剧下降,检查医生随即检查后,告知家属患者主动脉血管破裂,抢救无效。患者于2017年10月30日凌晨 4:00死亡。


一、患方认为,医方1在抢救过程中存在明显过错,包括:


1.错误诊断患者为肺积水,延误诊断和治疗,各项检查时间间隔太长,检查报告迟迟不出,胸外会诊时间太晚,整体上延误了宝贵的转院治疗时间。对于120救护车救护入院的急性胸痛病人,医方1却进行多项非确诊急性致死类疾病所必须实施的血常规、血生化、凝血五项等一堆无关检查,耽误诊断时间。患者发病时胸背痛症状明显,这是主动脉夹层和主动脉壁间血肿的典型发病症状,医方1作为一家三甲大型综合性医院,在8点45分做超声心动图检查时就已经诊断出患者升主动脉扩张,结合患者胸背痛的明显症状,就应该立即进行胸部CT平扫或者CTA检查。


2.医方1抢救、用药过程中存在多处错误。


(1)临时医嘱单显示医方1 在10月29日9:15给患者用药“甲波尼龙”。患者有高血压病史,120抢救入院时测量血压显示病人血压高。高血压患者禁忌使用“甲波尼龙”,该药物会使高血压患者病情恶化。医方1在检查中均未顾及患者的既往病史,使用了“甲波尼龙”,属于明显的用药错误。


(2)被告医方1在10:40给患者用了硝普钠。患者为主动脉血管壁内血肿,扩张血管极易造成血管破裂,目前主动脉夹层(含血肿)标准药物治疗是联合使用β受体阻滞剂和血管扩张药β受体阻滞剂应当在硝普钠之前就开始应用,否则血管扩张引起反射性儿茶酚胺释放增加,加速血管夹层或者血肿发展。但医方1并没有给患者使用相关β受体阻滞剂。


3.医院后补的病历及临时医嘱单中检查项目、用药与当日检查实际情况不符。临时医嘱单和各检查单上显示检查时间有出入。


二、医方2在收治患者后检查处置不当,未及时手术治疗。


患者10月30日凌晨1点30分收入医方2急诊科。收治前,患方多次电话联系医方2急诊科,告知医生有危重病人需要转入医方2接受手术治疗。医方2收治后,经查阅医方1影像胶片,向患者家人告知初步诊断结果为主动脉壁间血肿,但目前情况不至于威胁生命。医方2急诊科在对患者抽血过程中多次采血,急诊入院时,患者已经初步诊断为主动脉壁内血肿,且自发病至收入医方2急诊科已经历时18个小时,情况已十分危急,随时可能发生血管破裂,一旦破裂将回天无术。但医方2在急诊环节收治患者后,明知患者情况紧急最应该立即安排手术,却没有第一时间安排手术,告知手术安排在10月30日上午9点。医院对患者的病情没有引起足够重视,明知患者血管脆弱应避免活动及各种刺激,10月底天气寒凉,患者身体虚弱加上路途奔波,血管破裂风险加大,应尽可能不用力,不移动身体,但检查过程中让病人自行撩开上衣并涂抹冰凉的耦合剂,患者皮肤突然受刺激导致主动脉血管突发破裂抢救无效,错失了手术治疗的时机。经查询医疗文献资料,对于主动脉壁间血肿患者手术置换血管后存活率为90%以上,医方2接诊医生明确告诉患者家属手术成功率在95%以上,但患者却没有机会等到手术。医方2收治患者后处置不当存在过错,对患者的死亡应当承担直接责任。


图源:摄图网


案件审理过程中,法院委托鉴定机构对本案进行鉴定,鉴定机构出具法医学鉴定意见书指出:


(一)医方1诊疗行为评估


1.主动脉壁内血肿(Debakey III型)是主动脉夹层的一种分型。主动脉夹层有突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛,绝大部分患者合并高血压,两上肢或双下肢血压相差大等临床表现。医方在患者入院后20分钟即行床旁超声检查,后连续行胸部平扫、CTA检查,并请相关科室会诊以明确诊断。医方对患者入院后的检查及诊断及时,符合诊疗常规。


2.患者入院后,医方予止痛降压对症心电监护治疗,X线检查后予硝普钠。对于主动脉夹层的治疗,当病情处于急性期时应当采取监护治疗,即刻严密监测血流动力学指标,绝对卧床休息,强效镇静、镇痛,迅速降压(如运用硝普钠)并联合使用β受体阻滞剂。医方在患者入院后予对症监测、治疗及用药符合诊疗常规,但未联合硝普钠使用β受体阻滞剂,存在不足。


3.审阅患者于医方住院期间的医疗材料,医方病历记载及书写存在不足,如缺少部分门诊费用日清单中记载的药品的使用记录等。


(二)医方2诊疗行为评估


1.患者转院至医方2,初步诊断为:急性主动脉夹壁间血肿A型,高血压病。予急诊留观,完善相关检查,控制血压心率,硝普钠泵入等处置措施。医方诊断明确,处置符合诊疗常规,但未联合硝普钠使用β受体阻滞剂,存在不足。


2.主动脉夹层经紧急治疗后,病情稳定的可行X线、CT等检查以决定下一步诊治方案。主动脉夹层手术治疗的术前准备包括有控制血压、对症治疗如镇静止痛、持续监护、复查异常的化验指标或补齐化验、绝对卧床、控制感染等。医方对患者入院后的诊断明确,处置及时,符合诊疗常规。


(三)患者的损害后果及损害后果与被告诊疗行为之间的因果关系及参与度评估


患者存在主动脉壁内血肿,发病急,进展快,病情危重,死亡率高。在患者心电示波呈直线后,家属签字拒绝心外按压及气管插管后离院。患者离院后死亡,并未做尸检,不能明确其确切的死亡原因。综合分析现有的医疗材料,考虑患者系自身严重疾病进一步发展、转归造成死亡可能性大。与医方1的诊疗行为存在一定程度的因果关系,为轻微原因。自患者入住医方2至出现昏迷仅49分钟,认为此时仍处于完善入院检查的阶段,但患者病情进展过快,自身严重疾病进一步发展、转归导致死亡,与医方2的诊疗行为不存在因果关系。


最终意见,医方1在对患者的诊疗过程中存在一定过失,与死亡之间存在因果关系,为轻微原因;医方2在对患者的诊疗过程中存在一定不足,与死亡之间不存在因果关系。


最终,法院判定医方1承担10%赔偿责任,医方2不承担责任。对救护车陪护费,医方1不认可该笔费用系由医院收取,患方亦未提供医方1出具的发票等有效凭证,故对该笔费用,法院不予支持。


最终,法院判决医方1赔偿患方,医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计9.8万余元;承担10%的鉴定费1700元;案件受理费9518元,由患方负担7725元(已交纳);由医方1负担1793元。



主动脉夹层是个啥病?


主动脉夹层是一种凶险的疾病,脉友们想必都很了解,撕裂的主动脉壁在血流冲击下形成真假两腔。动脉腔扩张,动脉壁变薄,每次看到主动脉夹层示意图(图1)总会想到气球,压力增加随时会爆掉。在临床上,为了便于评估、诊断,将主动脉夹层分为以下几种类型。


图1  主动脉夹层的分型


DeBakey分型是基于第一破裂口的位置和夹层的扩展范围而进行分型:


I型:夹层始于升主动脉,向远心端至少扩展至主动脉弓,典型病例至降主动脉(通常推荐手术)。

II型:夹层始于并限于升主动脉(通常推荐手术)。

III型:夹层始于降主动脉,常向远心端扩展(通常推荐非手术治疗)。

IIIa:限于胸降主动脉。

IIIb:扩展至膈下。


Stanford分型是依据是否累及升主动脉,将夹层分为两类:


A型:不管破裂口位置,凡累及升主动脉的夹层(通常推荐手术)。

B型:所有未累及升主动脉的夹层(通常推荐非手术治疗)。注意累及主动脉弓但不累及升主动脉的夹层,Stanford分型为B型


根据病历资料里面的诊断,本案患者诊断考虑为DeBakey IIIA型主动脉夹层,也就是说主动脉夹层原发破口位置位于降主动脉,而夹层逆向撕裂累及主动脉弓和升主动脉。此类型夹层也有学者称为DeBakey III-D型或原发逆行性Stanford A型主动脉夹层。病变范围还是很大的,病情还是比较危重的。



主动脉夹层如何治疗?原则很重要


本案中,医方1主要被判决承担轻微责任,主要是因为急诊处理治疗存在原则性错误——没有应用β受体阻滞剂。一起来看看对于主动脉夹层的治疗是怎么规定的?老刘搜索到了《主动脉夹层(内科)临床路径(2019年版)》,这是根据《临床诊疗指南·心血管分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《主动脉疾病诊治指南》(欧洲心脏病学会年会ESC,2014年)指定的。


对于主动脉夹层的内科治疗是这样描述的:


1.控制疼痛:可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,可每6~8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用镇痛泵。


2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径:硝普钠(或乌拉地尔)加美托洛尔(或艾司洛尔)等,快速(10分钟内)将血压降至120/90mmHg以下,心率至70次/分以下;若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。


图2 主动脉夹层临床路径表单摘要


对于急诊内科医生来说,一旦考虑患者为主动脉夹层患者,治疗主要就是尽快控制血压和心率至可耐受的低限。应用药物为β1受体阻滞剂+血管扩张剂;首选静脉给药途径;推荐药物硝普钠(或乌拉地尔)加美托洛尔(或艾司洛尔)等;初级控制目标为快速(10分钟内)将血压降至120/90mmHg以下,心率至70次/分以下。国外指南一致推荐应用静脉内β 受体阻滞剂,收缩压控制目标仍是100~120 mmHg,目标心率为≤ 60 次/分。对比本案例,鉴定专家提出的不足,确实是医方的不足。而早期治疗的不足极有可能会加重患者病情,让患者没有了手术的机会,从这一点来看,承担轻微责任可能也不算太冤。



避免纠纷,急诊要充分体现出“急”


很多老师带学生都会说,病人家属很着急,当医生不能跟着着急,沉着、冷静、按部就班才不容易犯错误。的确,家属慌张,医生不能慌张,不能手足无措,更不能被家属“牵着鼻子走”,冷静判断才能正确处置,在诊疗过程中稳居主导地位。


对于急诊医生,很多疾病的诊疗过程都需要有时限性,心里就算再冷静,行动也得“紧张”起来。家属着急,医生要“表现得”比家属更着急,这样往往会获得理解,减少纠纷。对于较危重的疾病,完善检查要尽量快,请会诊要更加积极,与家属沟通更加充分。如果急诊患者处理得拖拖拉拉,检查来检查去,不和家属沟通,耽搁很长时间然后告诉家属处理不了,往往容易引起纠纷。


医方1在患者入院半个小时内就完成了超声检查,已经提示了主动脉夹层可能,就应该尽快安排有助于诊断主动脉夹层的CTA检查。很多急诊医生会说,患者很多,检查要排队,请会诊要等待,难以快速处理。实际情况可能也是存在这样一些问题,鉴定专家对此实际上也并没有过分苛求。但经过检查考虑主动脉夹层时,就应该第一时间将相关科室(心外)医生来会诊。对于处理不了的病例,应该尽快协助联系转院。医方的“拖拖拉拉”总是能成功地点燃患方心中的怒火。


其实,还有一些问题老刘一直没有想清楚,乌海市和北京之间相距一千多公里,驾车十几个小时。对于转院至北京是家属要求的,还是医院推荐的?转诊过程中至少跨越了三个省,难道就没有比较近的医院可以做大动脉的手术吗?距离百公里的银川市有宁夏医科大学多家附属医院,主动脉夹层手术真的是做不了吗?救护车接受如此长途转运,医院医生护送,转运过程中没能很好控制血压,难道不是过错吗?


急诊就诊、检查、诊断、转诊,类似的病例每天都会出现,如何能规避这些风险,就是要记住四个字——循规蹈矩。诊疗常规、抢救流程、治疗指南、核心制度等等,这些都是规矩。还是那句话,诊疗有风险,执业需谨慎……


本期案件来自于北京法院审判信息网。


责编 | 小脉


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