帕金森病的药物治疗，5张表说清楚（干货）

2020-11-01 00:11:03

作者：燕七

来源：医学界神经病学频道

帕金森病（Parkinson’s disease,PD）是一种常见的中老年神经系统退行性病变，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、植物神经紊乱、睡眠行为异常、抑郁焦虑等非运动症状的临床表现为显著特征。

我国65岁以上人群总体患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会都带来了沉重的负担。

PD一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段要快。因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。

依据《中国帕金森病治疗指南》对早期PD的治疗分为早发型和晚发型治疗。

早发型患者，在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：①非麦角类多巴胺受体（DR）激动剂；②MAO-B 抑制剂；③金刚烷胺；④复方左旋多巴；⑤复方左旋多巴＋儿茶酚-o-甲基转移酶（COMT）抑制剂。

首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案：

若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤；

若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③；

若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案④或⑤；

也可在小剂量应用方案①、②或③时，同时小剂量联合应用方案④。

对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索（benzhexol）。老年人群，伴有前列腺增生、青光眼及认知障碍患者慎用或禁用应用此类药物需要。

晚发型畅晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。

PD的治疗药物复杂，不良反应多，以下从药物作用原理、使用方法、不良反应等对PD早期的治疗药物进行总结。

一

非麦角类DR激动剂

包括吡贝地尔缓释片、普拉克索、罗匹尼罗，对黑质纹状体的多巴胺D2受体有激动作用。

药品	剂量	不良反应	注意事项
吡贝地尔	缓释剂：初始剂量为50mg，每日1次，易产生副反应患者可改为25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效剂量为150mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250mg/d。	症状性低血压，嗜睡、运动困难、无力、恶心/呕吐、便秘、幻觉，冲动控制障碍、横纹肌溶解、胸膜和腹膜后纤维化	肾功能不全患者需要调整剂量，伴发精神症状患者慎用，吡贝地尔的胃肠道副作用在用药前需要充分评估
普拉克索	即释：起始剂量：0.125mg/次，每天1-3次。维持：0.5-0.75mg/次，每天3次。最大剂量：4.5mg/d 缓释：起始剂量：0.375mg/d；最大剂量：4.5mg/d. 滴定：每5-7天缓慢增加。
罗匹尼罗	即释：起始剂量：0. 25mg/次，每天3次。维持：1-8mg/次，每天3次。最大剂量：24mg/天缓释：起始剂量：2mg/天，1-2周；最大剂量：24mg/d。滴定：每5-7天缓慢增加

二

MAO-B 抑制剂

MAO-B 抑制剂，单胺氧化酶B抑制药，单胺氧化酶-B在脑类多巴胺降解中起重要作用，MAO-B 抑制剂抑制MAO-B，减少脑类多巴胺的降解，增强多巴胺的作用。该类药包括司来吉兰、雷沙吉兰。

药品

剂量

不良反应

注意事项

雷沙吉兰

单用1mg/d；早晨服用

与左旋多巴合用时，0.5mg/d，且左旋多巴应该减少计量

直立性低血压、运动困难、体重下降、头痛、恶心、心绞痛、胸疼痛、晕厥、抑郁、幻觉、便秘、关节痛、流感综合征、消化不良

与环苯扎林、右美沙芬、美沙酮、曲马多、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药、三环类抗抑郁药合用时小心谨慎

司来吉兰

起始剂量：2.5-5mg，早晨或者中午服用。与左旋多巴卡比多巴合用时起始剂量减少，最大剂量10mg/d

头痛、头晕、恶心、幻觉、困惑、生动的梦境、运动困难、口干

三

金刚烷胺

金刚烷胺可能是促进黑质-纹状体多巴胺能神经元释放多巴胺，并抑制突触前膜对多巴胺的摄取，从而强增多巴胺的作用，此外尚有中枢抗胆碱作用。

药品	剂量	不良反应	注意事项
金刚烷胺	起始剂量：50-100mg，2-3次每天，末次应该在下午4时服用。最大剂量400mg/d	恶心、头晕、失眠、困惑、幻觉、抑郁、网状青斑、直立性低血压	不能突然停药；癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用；肾功能不全需要调整剂量

四

复方左旋多巴

该类药如苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴，是脱羧酶抑制药与左旋多巴的复合制剂，脱羧酶抑制剂苄丝肼、卡比多巴能抑制左旋多巴在脑外脱羧，使血中有更多左旋多巴进入脑内脱羧变成多巴胺，因而可减少左旋多巴的量。

药品

剂量

不良反应

注意事项

复方左旋多巴

起始：62.5-125mg/次，每天1-3次。

常用及最大剂量：根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持。

滴定：每3-4天缓慢增加125mg

恶心/呕吐、困惑、直立的低血压、幻觉、性欲高涨、嗜睡、..行为、黑色素瘤

长期大量使用会引起行为波动和运动障碍

五

儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂

儿茶酚-o-甲基转移酶（COMT）抑制剂不易透过血脑脊液屏障，在外周可抑制左旋多巴转换为3-氧甲基多巴。单用无效，与左旋多巴合用可提高左旋多巴的生物利用度和延长其半衰期。

药品	剂量	不良反应	注意事项
恩托卡朋	起始剂量：100-200mg，最大剂量为8倍起始剂量（1600mg），与左旋多巴同服，且相同服药频率。	恶心、运动障碍、直立性低血压、晕厥、头晕、疲劳、幻觉、嗜睡、腹泻、便秘、呕吐、尿变褐橙色、转氨酶升高	是左旋多巴的辅助治疗药物，每3-6个月检查一次肝功能。托卡朋因上市后发现有严重肝衰竭的不良反应，不考虑为帕金森的一线用药
托卡朋	每次100mg, 每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h服用，可以单用，每日最大剂量为600mg。	恶心、运动障碍、直立性低血压、晕厥、头晕、疲劳、幻觉、嗜睡、腹泻、便秘、呕吐、尿变褐橙色、转氨酶升高

参考文献：

1. Patel T , Chang F . Parkinson’s disease guidelines for pharmacists[J]. Canadian Pharmacists Journal / Revue des Pharmaciens du Canada, 2014, 147(3):161-170.

2. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第三版)[J]. 药学与临床研究, 2014(4):428-433.

3. Khalid Orayj , Emma Lane. Patterns and Determinants of Prescribing for Parkinson’s Disease:

A Systematic Literature Review[J]. Parkinsons Dis. 2019 ,3.

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