吃了三种降压药，血压还是降不下来是怎么回事？

2020-11-01 00:14:50

这种情况在临床上还是经常遇到的，特别是一些老年人更常见，用了三种降压药但血压还是降不下来，这是怎么回事？

首先，如果出现这种情况，应先判定是不是难治性高血压。如果是在改善生活方式的基础上应用可耐受的足剂量且合理的3种降压药（包括1种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，血压仍超过140/90mmHg的血压，叫做难治性高血压。而一些患者虽然用了三种降压药，但其中未包含利尿剂，这种情况则不属于难治性高血压。如果属于难治性高血压，应从以下几个方面分析原因和处理：

1、是否存在白大衣效应等情况。一些患者是来医院测血压时紧张，出现白大衣效应，导致血压异常升高。研究发现大约40%的难治性高血压患者实际是白大衣效应的影响，所以应完善24小时动态血压明确血压真实数值和波动规律情况。

2、是否有可控制的影响血压因素存在。比如积极运动、控制体重、戒烟限酒、多吃富含钾、钙的食物、低盐饮食等。这些可控因素改善后，血压也可明显降低。

3、是否有继发性高血压的因素。肾性高血压（肾血管性、肾实质性）、原发性胆固醇增多症、嗜铬细胞瘤、甲亢/甲减、主动脉缩窄、睡眠呼吸暂停综合征等均可继发引起血压升高，应注意排除。特别是一些高龄老年人，原来血压不高现在突然高起来的，很可能是肾动脉硬化狭窄造成的，应进一步检查明确。另外对于高血压发病年龄早（<30岁）、与血压水平不一致的靶器官损害、非杓型及反杓型的高血压、无法解释的低钾血症等情况也应注意排除继发高血压因素。

4、如果经过以上方法，血压仍不能达标，可以尝试使用氯噻酮或吲达帕胺来替代氢氯噻嗪，可进一步降低血压。

5、上述处理后血压再不达标者，可联用螺内酯或依普利酮，血压会有一步下降。

6、以上措施均不理想者，如果是心率偏快的，可加用β受体阻滞剂（美托洛尔等）或α、β受体阻滞剂（卡维地洛等）；如果是心跳慢的加用α受体阻滞剂（如哌唑嗪等）可进一步降低血压。如果血压仍未达标者，可考虑用中枢神经拮抗剂（如可乐定等）。

7、其他。对于难治性高血压，除了药物治疗外，一些器械治疗。如包括肾神经消融术（RDN）、颈动脉窦刺激仪（BAT）、髂动脉静脉吻合术等也有较好的效果。特别是肾神经消融术的效果比较理想。

(图片为四川大学华西医院崔凯军教授对一名难治性高血压患者进行RDN手术，患者血压从术前的162/110mmHg恢复到术后的142/92mmHg）

当然，属于难治性高血压的患者，一定由心内科医生进一步评估，确定最佳的治疗方案才对。

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