肩关节常见疾病评估诊断及康复策略（附：动态操作图）

肩关节是人体活动最灵活的关节，可以完成复杂的大范围的动作，也是最容易受伤的部位。构成肩关节的骨骼、韧带、及肩周肌肉相互作用，既保证了肩关节的最大活动度，又维持了其稳定性。今天大家一起来系统学习肩关节常见损伤的诊断要点！

肩关节解剖结构

• 骨性结构

• 肩关节韧带

• 关节盂

• 盂肱关节

• 囊内肌腱

• 肩峰下间隙

• 肩峰

• 肩袖

肩关节损伤的常见类型

1. 冻结肩

2. 肩峰撞击征

3. 肩袖损伤

4. 肱二头肌长头腱鞘炎

5. 肩关节不稳

• 有明确的时限性

• 疼痛有固定的曲线

• 有固定的症状和表现

• 没有明确的发病原因

• 最终结局是乐观、一般不留关节障碍

• 是一种自限性疾病

病程分期 

• 冷冻期 初期1—9个月：疼痛
  

• 冻结期 中期3—12个月：关节僵硬

• 解冻期 后期5个月—2年：疼痛减轻 功能恢复

 诊断 

• 病史：没有明确的原因

• 疼痛的特点：疼痛逐渐加重，夜间疼痛

• 关节僵硬：逐渐盂肱关节的活动度减少

• 肌肉无损伤：肌力无明显改变
  

 临床检查 

• 前屈外展上抬   0度——180度

                      外旋   0度——60度

                      内旋   体侧——6、7胸椎棘突

• 全方位功能受限

• Apley摸背试验（Apley Scrach Test）粗略估计内旋外旋活动度

• 辅助检查：影像学没有明确的阳性改变

• MRI

Neer提出肩关节在运动的过程中有一些结构性因素和动力性因素与肩峰发生摩擦产生病理性疼痛。

 病理 

结构性因素

• 肩峰的形态

• 肌腱的炎性退变增粗        

• 滑囊炎容积增大

• 大结节骨折

动力性因素

• 肩胛骨失效

• 肌腱过度负荷          

• 盂肱关节不稳定    

• 重复性微细创伤

 症状：疼痛 

• 发病：疼痛成隐匿性进展

• 部位：肩前外侧有时放射至肘

• 方式：肩关节运动到某一部位

• 夜间疼痛：只在患侧卧位时疼

 特殊检查 

• Neer征

包括两部分，一为患者在肩胛骨平面保持手臂内旋，做肩关节上举动作的过程中诱发疼痛；二为将手臂外旋，然后做上举动作，则不能诱发疼痛或疼痛减轻。同时符合上述两部分表现即为Neer试验阳性。

• Hawkins试验

患者肩关节前屈90°，屈肘90°时，内旋肩关节诱发疼痛，即为阳性。

 影像学检查 

 原因和机制 

• 急性损伤：运动（过顶运动）创伤。

• 慢性损伤：年龄（退变），过度使用，骨赘，机械撞击征。
  

 临床评估 

• 病史 与冻结肩鉴别

• 疼痛

• 肩关节无力和功能障碍

• 临床检查 

• 影像学评估

• 关节镜评估

 临床评估方法 

• 冈上肌  Jobe症

• 冈下肌  Leg 症

• 小圆肌

• 肩胛下肌  Lift—off

 特殊试验 

冈上肌肌力检查（外展）

• Jobe试验：肩关节水平位内收30°冠状位外展80°~90°，肩内旋、旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻上抬，疼痛无力者为前臂阳性。

•  落臂征Drop arm test：肩关节外展90°以上，嘱患者自行保持，无力坠落为阳性，此试验诊断冈上肌损伤具有高度特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。

肩胛下肌肌力检查（内旋）

• 拿破仑试验Napoleon test：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前抬，嘱患者做抗阻压腹运动，两次对比，里弱者为阳性。

冈下肌&小圆肌肌力检查（外旋）

• 外旋抗阻试验：肩处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者双臂外旋抗阻。

• 坠落试验：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，检查者使肩关节到达最大程度外旋，然后放松嘱患者自行保持，无力保持，手从上方坠落，至肩内旋为阳性。

 影像学评估 

• 超声波：敏感性较高，准确性差。

• 磁共振：敏感性、准确性均好，费用高，基层医院无配置。

• 本病多见于中年人

• 多因外伤或劳损后急性发病

• 是肩痛的常见原因之一

 临床表现 

• 肩关节前部疼痛，可向上臂前外侧放射，夜间加剧，肩部活动后加重，休息后好转。急性期不能取患侧卧位，穿、脱衣服困难。

• 早期肩活动尚无明显受限，但外展、后伸及旋转时疼痛。逐渐加重，肩关节活动受限，患手不能触及对侧肩胛下角。

• 肱骨结节间沟处压痛明显。

 临床评估方法 

• 肱二头肌抗阻力试验（Yergason征）阳性：抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛。

• Yergason test：患者屈肘90度，前臂旋前，检查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位。患者作抗阻力前臂旋后动作。此时，肩前部结节间沟内产生局限性疼痛者为阳性。

• 肩关节是人体活动度最大的关节，肩关节不稳定是指有症状的肩关节松弛，即肱骨头相对于肩关节盂的位移增加。

• 临床表现包括肩关节的疼痛、交锁以及易脱臼的倾向。患者常常觉得不能控制自己的肩关节。

 分型 

• 纤维性Bankart损伤（Fibrous Bankart lesion）

• 骨性Bankart损伤（Bony Bankart lesion）

 影像学表现 

• 常规X片往往没有异常发现。

• CT可以鉴别有无关节盂或肱骨头的骨性缺损。

• 核磁共振或核磁共振造影可以比较清楚的显示Bankart损伤。

 SLAP损伤定义了四种类型 

• Ⅰ型：是指上盂唇的磨损或退变。

• Ⅱ型：上盂唇和肱二头肌肌腱附着部从肩胛盂解离。

• Ⅲ型:上盂唇桶柄样撕裂，但余下的上盂唇组织和肱二头肌肌腱附着于上肩胛盂。

• Ⅳ型：上盂唇的桶柄样撕裂、延伸至肱二头肌长肌腱。

 SLAP损伤的影像学表现 

 肩关节不稳的查体 

• 视诊：观察患者肩关节有无畸形，萎缩，肿胀，瘀斑等变化

• 触诊：检查患者肩关节的骨性结构和肌肉是否有压痛，包括肩胛骨，锁骨，肩锁关节，胸锁关节，肩峰，喙突，大结节，小结节，结节间沟，肱二头肌，三角肌，岗上肌，岗下肌，肩胛下肌，小圆肌。

• 活动度检查：检查患者肩关节活动度是否正常。上举(180°)、内收(45°)、外展(90°)、外旋(60°)、前屈(90°)、后伸(45°)、内旋(90°)。

 肩关节不稳检查 

• 抽屉试验，前抽屉试验可以检出前侧关节囊松弛的程度。检查时患者仰卧位，患肩外展80。~120。，前屈0。~20。，外旋0。~30。，检查者一手固定患侧肩胛，一手向前推压肱骨头。关节松弛程度分为三级。1级：肱骨头前移范围大于健例，但不超过盂缘。2级：肱骨头前移超过盂缘。3级：肱骨头可以置于肩胛盂前方。 

• 恐惧试验：病人仰卧位，检查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，轻而慢地外展和外旋上臂，当病人感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧，拒绝进一步外旋时，恐惧试验阳性。

• Yergason test：患者屈肘90度，前臂旋前，检查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位。患者作抗阻力前臂旋后动作。此时，肩前部结节间沟内产生局限性疼痛者为阳性。

常用康复治疗方法

 肩关节分离牵引（向下）

 肩关节尾端滑动 

 肩关节向后滑动 

 肩胛骨上旋（包含肩胛胸壁关节松动和前锯肌牵伸）

 肩锁关节松动 

 1、爬墙运动 

• 取站立位，面向平整的墙壁，
  

• 与之保持1/3手臂的距离，

• 双手/单手沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，

• 然后再缓缓向下回到原处，每天反复10~20次。

 2、侧平举前后划圈 

• 取站立/坐位，双手侧平举，掌心向前
  

• 保持肘关节、腕关节不动

• 肩关节向前/后画圈

• 反复交叉进行，各15-20次

 3、徒手侧平举 

• 取站立/坐位，双臂伸直
  

• 反复由前平举——侧平举——上举

• 一次10-15下，一天一次

 4、肩部前后划圈 

• 取站立位，患臂自然下垂，肘部伸直
  

• 患臂向前向上向后画圈

• 幅度由小到大，反复进行

• 一次10~15下，一天一次

 5、肩胛骨前伸后缩 

• 取站位，双臂平举前伸

• 掌心相对，保持不动

• 肩胛骨前伸后缩

• 体会两侧肩胛骨靠拢的感觉

• 每次15-20下，每天一次

 6、徒手推举 

• 取站位，肩胛骨和肩肘腕紧贴墙壁

• 双臂伸直，贴于耳侧，掌心向上

• 手臂沿着墙壁上下缓慢运动

• 体会两侧肩胛骨靠拢的感觉

• 每次15-20下，每天一次。

来源：康复知音、康复汇、学在泰职、好医术