柳叶刀子刊：精神障碍与暴力风险 | 文献述评

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精神障碍是否升高暴力风险？这一课题不仅受到了公众的广泛关注，同时也是精神医学领域数十年来始终探讨的一个重要课题——

首先，精神障碍与暴力风险的相关性会影响精神卫生相关法律中有关非自愿入院的条款；其次，公众对于精神障碍患者潜在暴力风险的顾虑是污名化的重要来源；第三，从公共卫生角度出发，暴力被视为具有可预防性，而相关医疗干预有助于减少暴力、犯罪及受害。

一项近日在线发表于《柳叶刀 · 精神病学》（影响因子 16.209）的综述中，英国牛津大学Warneford医院Daniel Whiting及其合作者对探讨不同精神障碍与暴力相关性的证据进行了汇总分析，并着重关注了研究设计质量较高及结果得到复制的研究。

本项综述的核心结论如下：

➤ 就相对风险而言，相比于无精神障碍人群，大部分确诊的精神障碍与各种暴力转归风险的升高存在相关性；调整家族及其他混杂因素后，相对风险比约为2-4，提示风险为一般人群的2-4倍。

➤ 然而就绝对风险而言，精神障碍患者发生暴力犯罪的实际风险实际上很低。对于除人格障碍、精神分裂症、物质误用之外的诊断而言，患者在5-10年内发生暴力犯罪的比例在5%以下；人格障碍及精神分裂症谱系障碍患者的这一风险稍高，为6-10%；物质误用患者最高，超过10%。

➤ 以关注度较高的精神分裂症谱系障碍为例：全部凶杀案中，由此类患者实施者不到10%。

➤ 对于很多精神障碍而言，既往犯罪史及共病物质误用是未来发生暴力行为的强预测因素。

以下简要介绍针对部分精神障碍的证据：

图1 不同精神障碍患者发生暴力转归的相对风险（Whiting D, et al. 2020）

已有超过20项原始研究显示，相比于一般人群样本，精神分裂症谱系障碍患者的暴力风险更高。

例如，一项针对高收入国家11项研究的meta分析显示，男性精神分裂症患者发生暴力行为的相对风险比为1-7，女性患者为4-29。一系列暴力转归中，患者的凶杀风险相比于一般人群的升高幅度最大，汇总比值比为19.5（95% CI 14.7-25.8），但终生绝对风险很低（0.3%）。

很多研究一致发现，共病物质误用在精神分裂症患者的暴力行为中扮演着中介角色，通过多重机制使患者的暴力风险升高一倍。

同胞研究可调整残留混杂因素，如家族因素（包括早期环境因素及遗传易感性等）。一项纳入24 297名患者的同胞研究显示，精神分裂症患者未患病同胞发生暴力犯罪的风险也显著高于一般人群（OR 1.8, 95% CI 1.7-1.9），提示患者暴力风险的升高并不全部来自精神分裂症诊断，家族因素可能对结果造成干扰。

瑞典精神分裂症患者中，有23%在一生中会因暴力被定罪，13%在平均年龄30岁（诊断精神分裂症后）因暴力被定罪。首次诊断精神分裂症后的5年内，男性及女性患者中分别有11%和3%因暴力被定罪。首发精神病性障碍患者中，大约每10人中有1人在首次就诊后1-3年内发生人际躯体暴力行为。丹麦全国性研究显示，首次精神科就诊前，日后被诊断为精神病性障碍的男性个体中有12%已出现暴力犯罪行为。对于实施凶杀行为的精神病性障碍患者中，大约40%的凶杀发生在首次发病且治疗尚未开始时。

尽管如此，全部凶杀定罪案例中，精神分裂症谱系障碍患者所占比例一般在10%以下，也有稍高的数据（10-20%，纳入来自精神科司法评估的信息后）。

针对5个国家9项研究的系统综述显示，双相障碍患者发生暴力行为的风险高于一般人群（OR 2.2-8.9），汇总OR 4.6（95% CI 3.9-5.4）。一项纳入15 337名患者及14 677名未患病同胞的研究显示，患者的暴力风险为一般人群的5倍，调整社会人口学及物质误用因素后下降（aOR 2.8, 95% CI 2.5-3.1）。患者未患病同胞的暴力风险同样高于一般人群（1.2, 1.1-1.4），提示家族混杂因素的存在。

双相障碍患者发生暴力行为的绝对风险较精神分裂症谱系障碍患者低，部分原因在于两类疾病患者的年龄及性别分布存在差异，年轻男性精神分裂症患者的比例更高。不同随访时长的研究中，男性及女性双相障碍患者暴力犯罪的绝对发生率分别为8%和2%，其中70%发生在诊断后5年内。就一生而言，11%的双相障碍患者会出现暴力犯罪。

相比于自杀与抑郁的相关性，暴力与抑郁的相关性未得到同等程度的研究。一项针对47 158名瑞典门诊抑郁患者的研究显示，这一群体在诊断后发生暴力违法的风险为一般人群的3倍（aOR 3.0, 95% CI 2.8-3.3）。其他一系列研究与上述结果相仿。

瑞典研究还显示，抑郁同样存在类似于精神分裂症及双相障碍的家族混杂因素，即患者同胞及双生子发生暴力行为的风险也显著高于一般人群。

就绝对风险而言，一项研究显示，17 249名男性患者中有641人（3.7%）在诊断抑郁后的3年内因暴力被定罪，29 909名女性患者中有152人（0.5%）因暴力被定罪。

图2 不同精神障碍患者发生暴力转归的绝对风险（Whiting D, et al. 2020）

一项纳入5项研究的meta分析显示，18岁前被诊断ADHD者因暴力被逮捕的风险为非ADHD患者的3.6倍（95% CI 2.3-5.7），被监禁风险也呈现类似趋势。人群调查显示，ADHD与暴力风险的相关性受到了精神障碍及物质使用障碍高共病率的影响。

瑞典一项纳入1 366名ADHD患者的纵向同胞研究显示，调整社会经济、物质误用及精神科共病因素后，ADHD患者的暴力违法风险为人群对照的2.7倍（95% CI 2.0-3.8），患者同胞的风险同样升高，提示家族混杂因素的存在。另一项研究中，14.7%的男性ADHD患者及3.6%的女性ADHD患者在为期4年的随访期内因暴力违法被定罪。

有关ASD患者暴力行为相对风险的研究证据非常有限。瑞典一项比较954名ASD患者与9 540名对照的纵向研究显示，患者的暴力风险高于对照但无统计学意义（OR 1.3, 95% CI 0.9-2.0）；调整父母因素及共病物质误用/品行障碍因素后，差异进一步减弱（1.1, 0.6-1.9）。此外，患者同胞及半同胞的暴力风险并不高于匹配对照。

另一项瑞典研究纳入了5 739名ASD患者；调整ADHD及品行障碍共病后，ASD患者的暴力风险高于对照（OR 1.4, 95% CI 1.2-1.6）。基于共病智力残疾与否进行分层后发现，无智力残疾患者的暴力犯罪风险高于匹配对照，而共病智力残疾者无此现象。

ASD患者暴力犯罪的绝对发生率为4.4%，对照为2.6%。调整品行障碍因素可能导致这一临床人群的风险被低估，解读相关数据时应谨慎。

一项针对欧洲及美国10项研究的meta分析中，研究者对9 578名人格障碍患者及327 293名对照进行了比较，发现前者的暴力风险（基于犯罪记录及自我/他人报告）为后者的3倍（OR 3.0, 95% CI 2.6-3.5）。一项丹麦研究及一项瑞典研究也得到了类似的效应量。

反社会型人格障碍是探讨暴力风险时最重要的一种人格障碍。一项纳入3 295名反社会型人格障碍患者的综述发现，466名患者（14%）发生了暴力转归，比例为一般人群的10倍以上（汇总OR 10.4, 95% CI 7.3-14.0）。反社会型人格障碍常独立于其他人格障碍而被单独考虑，如英格兰临床指南。

其他横断面研究发现，反社会、偏执、自恋、强迫型人格障碍与暴力风险相关，边缘型人格障碍也可能位居此行列。共病反社会型人格障碍及其他精神障碍可能与边缘型人格障碍患者暴力风险的升高相关。

就绝对风险而言，最长十年的随访期内，被诊断为某种人格障碍者出现暴力违法的比例为8%。

一项伞形评价报告称，广义上的物质（包括酒精）误用是精神障碍患者发生暴力行为的最强高危因素（汇总OR 7.4, 95% CI 4.3-12.7）。仅考虑酒精之外的物质使用障碍时，另一项伞状评价也得到了类似发现：针对292 420名男性及193 520名女性的分析显示，男性物质使用障碍患者发生暴力违法的风险为对照的16.2倍（95% CI 14.6-17.9），女性患者为对照的36倍（27.0-48.0）。

就具体物质（如大麻、苯丙胺、可卡因、阿片等）而言，物质使用障碍与暴力风险相关性的不确定性更高。然而，药物使用障碍患者发生暴力行为的绝对风险很高——平均10年的随访期内，18%的药物使用障碍个体出现了暴力违法。

有关酒精使用障碍与暴力相关性的证据很强。一项伞状评价得到的汇总加权OR为2.0（95% CI 1.8-2.3）。另一项瑞典纵向研究中，男性酒精使用障碍患者发生暴力违法的风险为对照的9倍，女性患者为对照的19.8倍。新西兰出生队列研究显示，前一年内存在至少5个酒精误用症状与个体暴力违法风险的升高显著相关，男性为对照的8倍，女性为对照的15.4倍。

就绝对风险而言，瑞典一项研究显示，8%的酒精使用障碍患者在平均10年的随访期内发生了暴力行为。

文献索引：Whiting D, Lichtenstein P, Fazel S. Violence and mental disorders: a structured review of associations by individual diagnoses, risk factors, and risk assessment. Lancet Psychiatry. 2020 Oct 20:S2215-0366(20)30262-5. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30262-5. Epub ahead of print. PMID: 33096045.

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