在胸部X射线检测中，肺部异常区域常表现为区域密度增加或降低。其中，异常区域密度增加是最常见的形式。实变、间质、结节或团块、肺不张是较实用的分类方式。本文介绍肺实变。
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1.分类
（1）实变- 液体，脓液，血液，细胞（包括肿瘤细胞）或其他填充物质，引起肺泡变化的任何病理过程，形成弥漫性或多发边界不清的阴影。（2）间质 – 肺实质的支持组织参与引起细小或粗糙的网状阴影或小结节。（3）结节或团块 - 任何占据空间的病变，无论孤立或多发。（4）肺不张 - 肺泡空气量减少引起部分肺塌陷，导致体积减少和密度增加。
图1 四种分类方式肺部模型
（Consolidation：实变；Interstitial：间质性疾病； Atelectasis：肺不张；Nodules and Masses：结节和团块）
（从左至右。第一行：肺叶实变，弥漫性实变，多发不明确实变病灶。第二行：肺不张，细小网状间质，粗糙的网状间质。第三行：细小结节，孤立性结节，多发性团块）目前，肺炎仍是肺实性病变的最常见原因。通常在肺泡内开始，并从一个肺泡蔓延至另一个肺泡。蔓延至胸膜和叶间裂。
➢弥散性 - 肺门周围（蝶翼状）或外周（反蝶翼状）。一些疾病可有多种表现形式。例如，若患者对治疗无响应，肺炎链球菌引起的大叶性肺炎可能会弥散。其他如机化性肺炎（OP）和慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。这些疾病典型的表现形式是多病灶性实变，但有时可能呈弥散样分布。（3）区分急性实变和慢性实变也很重要，因为能对鉴别诊断范围进行限定。
➢ 慢性感染后病变，如组织性肺炎（OP）或慢性嗜酸性粒细胞性肺炎，两者皆表现为多发外周实变。➢ 结节病表现相似，有时肉芽肿的结节小且呈现弥漫状，也可表现为实变。称为肺泡结节病。➢ 肺泡蛋白沉着症是罕见的慢性病变，蛋白质样物质填充肺泡是其主要表现特征。
1.肺实变原因
最常见的实变表现是肺叶或肺段实变，大叶肺炎是其最常见的诊断。
➢边界实变，由于一些肺泡参与实变，一些肺泡没有涉及，造成边缘模糊➢当病变发展到叶间裂，形成尖锐的轮廓，实变不能越过叶间裂➢支气管周围肺泡更加密集，所以支气管相对更加明显可见，形成空气-支气管征（箭头所示）➢肺实变时，肺体积应该没有或仅有轻微缩减。与肺不张有明显的不同
➢一般实变不会引起肺体积增大，但可见于克雷伯杆菌，时见于肺炎链球菌、TB和肺癌伴阻塞性肺炎➢ 胸部X线显示，肺右上叶出现密度增加的模糊阴影，肺体积没有缩小 ➢ 然而，如果患者出现体重减轻，或症状时间持续较长，可能存在慢性实变的病因。
仅根据影像，我们可能无法确定引起实变的真正原因。可结合急性或慢性疾病、临床数据和其他非肺部检查结果，进行综合判断。
图5 综合分析大叶性肺炎（1.大叶性肺炎 – 患者患咳嗽发烧；2.肺出血 – 患者咯血；3. 机化性肺炎（OP）–多发慢性实变；4. 梗塞 – 高D-二聚体，血氧水平低呼吸急促的患者多发外周实变；5. 心源性肺水肿 - 充血性心力衰竭患者肺泡充满渗出物；6. 结节病 – 初看很像实变，但这是一例结节性间质性肺病。因广泛分布，与实变很像）
右上肺出现孤立的结节，进行肺活检，肺活检过程中出血引起肺叶实变。
➢出血性疾病：白血病，使用抗凝剂、弥散性血管内凝血➢血管炎：系统性红斑狼疮（SLE），肺出血-肾炎综合症，韦氏肉芽肿病
➢ 急性非动脉血栓栓塞的影像图常变化不显著，而且非特异性。
➢ 对肺动脉血栓(PIOPED)的前瞻性研究发现最常见的影像学特征是肺不张和肺斑片状阴影。
➢ 肺部肺功能部分不能和支气管树进行正常的信息传递，无法接受体循环提供的动脉血。
弥漫性实变最常见的原因是心源性肺水肿。心脏增大是心源性肺水肿区别于非心源性肺水肿的特征，可见其他心衰特征，如肺血流再分配、克氏B线和胸膜积液。
然而，有些心梗患者心脏大小正常，其他慢性心脏疾病为诱因的患者出现心脏增大，因合并肺感染，ARDS等，可有非心源性肺水肿。
➢ 与始于肺泡的大叶性肺炎不同，支气管肺炎作为急性支气管炎始于气道。➢ 多发模糊阴影，进展期能产生弥漫性实变，病变不能越过叶间裂，但通常在多个肺段发生。
➢ 胸部X线显示左肺出现“白肺”弥漫性实变，伴有空气-支气管征➢ 患者是进行性实变的慢性疾病
➢ 患者左肺持续实变，最终扩散到右肺
这个病例复杂，仅仅基于胸部X线不能确定是团块还是实变。CT成像对鉴别诊断帮助不大，低密度区可能是团块，也像是坏死引起的实变。基于组织活检最终诊断：非何杰金氏淋巴瘤。
蝶翼征实性病变分布在肺门两侧呈碟叶状分布。肺周边淋巴引流较好，所以能保留下来在心源性和非心源性肺水肿中，均是一个很典型的症状。有时也会见于肺炎。外围或胸膜下实变称之为反碟叶状。频繁见于慢性肺疾病。
多灶性同样可描述为多发模糊阴影，多为支气管肺炎肺泡实变，支气管肺炎始于支气管，扩散到肺实质，产生肺段，弥漫性或多灶性模糊影。部分患者多发模糊性病灶潜在的病理机制可能是间质性病变。结节病的肺泡内有很小的肉肿。
图14 多灶性实性病变
➢ 右下肺边界模糊，阴影较大，可能存在空气-支气管征➢ 可能会按照多灶性实变处理，同时需要考虑多发模糊团块的可能➢ 无嗜酸粒细胞增多症，排除嗜酸性粒细胞肺炎的可能
韦氏肉芽肿是一种血管炎胶原性血管性疾病，常常累及肺、肾和鼻窦。在肺内，血管炎引起梗塞，首要表现特征是实变区模糊。阻塞晚期更加受限，可呈多发性结节或团块，时见空洞。下图是无特异性表现的患者。
医脉通编译整理自：Chest X-Ray - Lungdisease，Four-Pattern Approach.Robin Smithuis
Radiology Department of the RijnlandHospital, Leiderdorp, the Netherlands.
