【热议】当那一刻来临，我们真的能够放手吗 |请您评评理·协和八

本案例涉及一个很重要的隐藏概念为「脑死亡」，美国、..为代表的发达国家均有对脑死亡的认定标准，不同的确虽略有不同，但一般而言，脑死亡的诊断标准为包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态，其先决条件包括昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷；其诊断标准为：深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸^[1]。

脑死亡的实质在于死亡的不可逆转性，所以一旦认定主体的死亡不可避免，在此条件下放弃治疗就是合理并且值得肯定的，任何人不应为此承担道德或法律上的责任。

但是该标准目前在国内仍然难以推行，主要原因在于^[2]：

1）心肺死亡时间晚于脑死亡，患者在呼吸机维持下会表现出一定的生命体征，家属情感上难以接受放弃治疗的选择；

2）脑死亡的诊断对医生要求较高，判定应由至少2名医师进行，并要求从事临床工作5年以上的执业医师才能作出脑死亡的判定，在部分基层医院难以规范认定，可能会导致严重的社会后果；

3）该标准会随着医学技术的发展而改变，如果部分状态能够通过干预而逆转，则会挑战脑死亡的医学和法学地位。

出于以上诸多原因，医学死亡证明在法律中究竟占何地位？什么情况下可以选择放弃治疗？放弃治疗的选择主体在于医生还是家属？似乎仍然是一个复杂的问题。

在本案例中，目前王先生明显属于高危状态，应医疗团队诸多干预后，他的状况仍然在向不可控的方向发展，但并未提及患者是否符合「脑死亡」标准。

因此，面对家属继续抢救的要求，医疗团队是否应该对患者进行「脑死亡」评定？即使认定不可逆转后，家属仍然要求继续抢救，医生是否有拒绝的权利？请看后文的临床、法理以及伦理学的分析吧~

如果是我的话，我会选择把放弃、不放弃两方面的情况完完全全地将给妻子听，包括每一种情况下所需的财力、精力、之前病人的选择、可能的后果。我认为在讲解的时候不应当有任何个人的感情色彩，最后的决定也一定要妻子去做。这是因为我相信没有人比妻子更加了解自己与丈夫的生活状况，哪怕她需要有人帮忙商量拿主意，她也会向自己的亲朋好友寻求情感支持。医生在这个情形下应当起做「专业支持」的作用，而不应「越界」，来诱导/影响妻子的决定。

——YunonneBaiiiii

我觉得这个时候医生一定要像家属讲清楚
1.治愈的可能性极低甚至不存在
2.治疗的花费极高
3.人财两空的可能性
因为很多时候在自己亲人危在旦夕的时候我觉得家属可能是看不见这一点的，所以医生应该做的是告知这三种可能性然后留给家属自己做决定(当患者无意识)，如果患者有意识的话我觉得应该让患者和直系亲属共同协商来做这个决定。

——HeatShock Protein

作为医生，最让我心痛的是明明有生的希望，也许一时难关却被家属放弃的患者。说回本题，我不会强烈建议家属放弃，会讲明人财两空的最终结局，劝他多思考，然后很诚恳地告诉他做什么决定都可以理解，依据自己家庭的实际情况做决定。放弃最难的决定确实是自己心理这一关，怎么解除家属的心理枷锁很重要，但不勉强。每个人有自己觉得重要一定要坚持的东西，我们没办法代替决定，只能把我们能看到的最大可能会发生的情况如实的告诉他们。

——灯心草

那种感觉像是在亲手结束亲人生命

我是既亲历过眼看着亲人呼吸心跳脉搏渐渐消失，又亲历过告诉大夫拔掉呼吸机并帮忙把亲人创口缝好的人，相比前者来说，后者更让我心如刀绞、双手颤抖。那种感觉真的像是在亲手结束亲人生命，以至于至今都心有余悸，甚至怀疑那个决定。所以，对于家属来说，更希望大夫从专业角度给出建议，以便能从科学角度接受斯人已去的事实。

——娟儿

不能延长生命的长度，可以增加生命的宽度

我很喜欢一句话：有时候，我们不能延长生命的长度，但是我们可以增加生命的宽度。我常常碰到过好几个比较有主见的癌症晚期患者，其中很多人也常常问我，我还能活多久，以及我是不是要死了。  我给出的回答，都是如果治疗，可能会出现怎样的情况，如果不治疗，会出现怎样的情况，告知患者或者家属，把决定权，交给患者家属。毕竟成长的意义，就是自己做决定，并为之负责的过程。患者的知情同意权，包括知情权，选择权，和同意权。。。

——Que Sera Sera

具体到案例，个人认为应该将治疗与不治疗的成本及后果向家属介绍后，让家属决定是否继续治疗。
然而更深层面的还是对「生死」的认识与把握。作为医学生，虽然考虑过很多事情如果发生在自己身上要如何处理，比如不治之症知情同意的对象，比如器官遗体的捐献，比如长度与质量的抉择。但工作之时，我们不能代替患者及家属做决定，而在制定并给出治疗方案时要综合考虑患者意愿、经济来源等多方面情况。所以，如何就以上问题进行沟通，如何向患者及家属告知实情，如何不带任何倾向地描述各种治疗方案的利弊，又如何在必要的时刻隐晦地替患者或家属引导出想要的答案？在各种因素中，开销可以量化，住院时长可以量化，甚至预期寿命也可以量化，但生命与情感，不可量化。每一个患者牵涉到的人从来都不只是自己，病情越复杂，牵绊越多，就越难以决断。（本段来自本人知乎文章《死生亦大矣》）
生老病死是每个人都要面对的自然规律，在能有能力决断时考虑好身后事，也许才能在我们丧失自主意识时，减轻家人的负担。

——的爪子

学会接受，学会放手

花开花落自有时，看见真实的情况并接纳，才是对彼此的爱。

——和蓉（刘海蓉）

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北京协和医院 

MICU 小午爹

北京市华卫律师事务所

律师 聂学

本案例涉及监护问题和脑死亡问题。

首先，医院应当全面检查并组织会诊讨论，以准确评估病情，评估患者脑功能是否不可逆损害，是否存在恢复意识的可能性及大小。

其次，要求患方全体近亲属即配偶、父母、成年子女和配偶父母、兄弟姐妹、单位领导一起到场，就患者病情充分沟通，全面告知检查评估的结果，如实告知治疗可能实现的效果和费用，并了解患方的具体情况和真实想法。不要求患方当场决定，给患方留出思考商量的时间，要求患方近亲属协商一位监护人。上述过程和内容记入病历。

协商选定监护人应当形成全体近亲属签字的书面意见，监护人也应当书面同意承担监护责任并签字。

第三，与监护人为首的患方沟通病情，介绍治疗前景和费用，告知花费高或（和）存在并发症的诊疗措施如呼吸机维持呼吸的意义、转归和费用；了解患方的想法：是否存在对病情和诊疗措施的误解，是否存在不切实际的希望；尽量以通俗易懂的语言向患方说明；告知患方有权决定是否继续某项治疗并取得监护人书面意见。沟通过程和内容以病情告知书的形式记入病历，患方监护人亲笔书写充分了解病情和诊疗措施及费用，是否坚持某项诊疗措施并承担后果，签字按手印为证。

以上沟通可以反复进行，尤其在病情有变化或者预期落空时，更应当沟通并记录、签字。

回到本案，患者配偶寄希望于积极治疗能够恢复意识，这个愿望是希望还是奢望，是否只能导致绝望，只能通过医学评估，才能得出判断。医学评估随病情变化反复进行。

如果有希望，医疗团队应当如实告知病情、费用等情况，根据患方具体情况和意愿，协助进行慈善募捐等筹资活动获取社会帮助。如果医学判断患者已经符合脑死亡标准，花费巨资治疗只是推迟心跳停止的时间，也应当向患方明确说明，取得患方的理解并理解患方的决定。

是否制定了脑死亡相关的法律规定，本案的困境就不会出现？以家庭的牺牲沉沦包括牺牲孩子的未来，换取个人心跳的维持，是否符合正义？对包括孩子在内的其他家庭成员是否公平？医疗的目的是什么？死亡的本质是什么？我们是否缺失正确的死亡观？个人有限理性面对有限社会保障、有限医疗资源、有限医疗效果，医疗团队应当如何帮助患方做出理性选择？

医疗不仅面对疾病，有时候会直面患者生死和整个家庭的命运。本案例面临的冲突和选择，是法律规定自愿原则，规定患方拥有选择决定权的意义所在。

只有承担后果的人，才有权选择决定。

拥有专业知识的您，如果做好了承担后果的准备，可以代为决定；否则只能完整充分提供正确信息，等待患方做出决定。

您有什么看法？您认为应当制定脑死亡有关法律吗？欢迎留言讨论。

北京协和医学院 张迪

人文学院讲师 生命伦理学博士

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