心对话丨卵圆孔未闭相关性卒中，如何抗栓？

2020-11-11 12:17:42

隐源性卒中是近几年的一项热门话题，临床不明原因脑卒中可能与卵圆孔未闭（PFO）相关。

本期心对话，我们特别邀请了来自心内科和神经科的五位专家参加这一重要话题的讨论，探讨隐源性卒中的诊治进行及PFO相关的诊疗知识。

Part

一

刘芳：PFO合并隐源性卒中的诊治进展

1、PFO结构特征

隐源性卒中（CS）患者中，约有半数考虑与PFO有关。根据形态学大小和结构特征，可将PFO分为大、中、小三类。卵圆孔分离＞4 mm，属于较大PFO；中度指分离在2.0~3.9 mm之间，2 mm以下为小PFO。

而根据PFO结构特征可分为简单型和复杂型。复杂型PFO患者会合并房间隔瘤、下腔静脉瓣过长或chiari网或欧式瓣等情况。简单型PFO指长度小于8 mm，且无房间隔瘤、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网，不合并房间隔缺损。。

2、PFO的诊断

PFO相关卒中患者的临床特点如下：①无全身性栓塞和脑栓塞表现，有静脉血流淤滞状态。②有持续性的肺动脉高压，或者短暂性右心系统的压力升高。③发病年龄多小于60岁，且缺乏动脉粥样硬化性心管疾病的危险因素。④存在PFO，尤其直径≥2 mm或合并房间隔缺损或瘤样膨出。

PFO的诊断方法包括超声心动图（经胸或经食道）、超声心动图右心声学造影、经颅多普勒超声（TCD）发泡试验。其中超声心动图右心声学造影联合TCD发泡试验对PFO的检出率大大提高，故推荐超声心动图右心声学造影联合TCD发泡试验进行诊断。

3、治疗

PFO相关卒中的治疗包括药物治疗（如抗血小板和抗凝治疗）、经皮PFO封堵术、外科闭合术。

PICSS研究发现，华法林和阿司匹林相比，在伴或不伴PFO的患者中，卒中和TIA的复发率没有太大差异，但抗凝治疗的出血率有可能更高。

研究证实，PFO封堵术可降低年轻患者CS的复发率。识别高危PFO患者有助于筛选可能通过PFO封堵住获益的CS患者，且术后应进行抗凝治疗。

PFO封堵术适应证：①CS/TIA合并PFO，有1个或多个PFO的解剖学高危因素；②CS/TIA合并PFO，有中到大量右向左分流（RLS），合并1个或多个临床高危因素；③PFO相关脑梗死/TIA，有明确DVT或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；④PFO相关脑梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；⑤CS或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；⑥年龄>16岁（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。

PFO封堵预防脑栓塞事件复发的诊疗流程如下图所示。

PFO封堵术后应常规使用肝素进行抗凝48小时，并口服阿司匹林6个月、氯吡格雷3个月进行抗血小板治疗。6个月内若有侵入性操作或手术，应进行感染性心内膜炎的预防治疗。术后3个月、6个月和12个月应复查超声心动图，12个月后每年行经胸超声心动图检查。

专家讨论

张萍教授：在神经科诊治的临床实践中，PFO引发脑梗的真实发生率如何？

张性泉教授：在临床工作中，PFO检出率并不低，但是由PFO引发脑梗的情况却不常见，更多的是与头痛、眩晕密切相关的病例，此外我们发现一些PFO与大脑中动脉闭塞相关的病例，尤其是中青年患者。这种情况我们怀疑与脑血管发育有关。

目前我们没有PFO引发脑梗的确切数据，粗略估计应该<3%。所以，对于PFO患者，应正确认识、合理诊治。

Part

二

宋海庆：卵圆孔未闭相关性卒中

1、PFO导致缺血性卒中的机制

神经内科就诊的TIA和缺血性脑卒中患者中，有15%~30%的患者卒中原因不明，称为不明原因脑卒中或CS。CS患者相对于动脉粥样硬化卒中患者来说，通常有更少的卒中危险因素，如高龄、高血压、糖尿病等。

目前，右向左分流和矛盾性栓塞或反常栓塞被认为是PFO致病的病理解剖学基础。

正常情况下，左房压大于右房压，压迫卵圆孔瓣膜与房向隔相贴，两心房间无分流。

当某些情况下，如咳嗽、深呼吸等，右房压会增高。卵园孔瓣膜被推开，会出现右向左分流。此时静脉各类栓子经过右心房和未闭的卵圆孔进入左心房，进入体循环，到达颅脑动脉和/或其他动脉的栓塞，绕过了肺过滤。

此外，直径较大的PFO、存在房间隔膨隆瘤等情况下，可在局部形成血液涡流、形成原位血栓。阵发性房颤也可以导致缺血性卒中。

2、PFO与CIS相关的5大特征

静脉血栓形成，或倾向。
持续或短暂存在的RLS分流量增加。
栓塞累及的脑动脉皮层区域，提示近端来源栓子。
合并房间隔膨胀瘤。
缺乏动脉粥样硬化危险因素。

3、PFO相关卒中的治疗

目前治疗手段包括药物治疗、外科封闭术（创伤较大、需体外循环）以及经皮介入封堵治疗，经皮介入封堵治疗创伤小，效果与外科手术相当。

PFO封堵术VS药物治疗

2016年之前并无明确循证医学证据表明封堵术相对药物治疗的明显获益性，因此2016年美国神经病学学会指南推荐，除了研究以外，PFO封堵术不能作为隐源性卒中患者的常规治疗。在罕见的情况下，比如找不到其他病因并且经过充分的内科治疗仍然复发卒中者，可以采用封堵治疗闭合卵圆孔。如果没有其他抗凝适应证，CS合并PFO应常规给予抗血小板治疗，而不是抗凝治疗。

而2017年以后的循证医学证据有表明PFO封堵术能降低患者再发卒中的风险，支持封堵治疗的获益，但在一定程度上增加新发房颤风险。2018年加拿大和德国指南推荐，中度和重度的PFO患者使用封堵术治疗效果更好。

针对PFO患者可以通过封堵预防脑栓塞事件，诊疗流程如下图所示。

4、临床试验证据总结

对于CS合并PFO，封堵+抗血小板治疗较单纯抗血小板治疗获益明确。两种治疗缺血性卒中复发率均较低，但前者复发率更低，封堵可以增加房颤风险，封堵获益的程度与患者的卒中临床特征、PFO解剖特征有关。

封堵+抗血小板治疗较抗凝对卒中复发的获益不明显，封堵可以增加房颤的风险，抗凝可以增加出血的风险。

目前，随机对照研究均未证实抗凝较抗血小板治疗对卒中复发有明显获益，但纳入了间接证据或采用新的荟萃分析方法的研究提示，抗凝较抗血小板虽增加了出血风险，但能够显著降低卒中复发风险。抗凝治疗亦是有希望的方法，尤其是NOACs，其较华法令具有使用方便和安全性优势，但需要研究进一步证实。

5、缺血性卒中合并PFO的管理

①选择治疗策略应以患者为中心，提供临床试验的证据。

应该清楚的认识封堵获益并不是非常大，中青年CS患者获益较大。随着年龄增加，出现新的危险因素，如动脉粥样硬化和房颤，抗栓治疗可以降低所有机制的卒中复发，封堵+终生抗血小板或抗凝治疗是合理的，有助于预防各种病因卒中复发。

②共同判断卒中机制，评价不同治疗方案的获益风险。

神经科专家应识别卒中的临床特征和卒中机制，心脏科专家应专注PFO解剖学特征、其他心脏结构异常和节律异常。

③没有任何一个方案具有绝对优势，应根据患者的个体特征及意愿选择最适合的方案。

最近有深静脉血栓既往史，静脉性高凝状态者，可优选长期抗凝联合或不联合封堵治疗，既预防深静脉血栓和肺栓塞，又预防缺血性卒中复发。
既往有出血并发症或出血领向不能抗凝者，可优选封堵术。
预期患者频繁或长时间停用抗凝药物，如外科手术、有创操作、妊娠、依从性差，则倾向于封堵术治疗。

专家讨论

张萍教授：与动脉粥样硬化性脑梗不同，PFO引发的脑梗是由反常栓塞导致的，对于这类患者，在行介入治疗时，倾向于先溶栓还是直接取栓？

宋海庆教授：相对于心血管，脑组织更脆弱，在缺血性卒中患者中，我们的治疗策略更保守，在时间窗之内的情况下，还是会积极溶栓，如果超过时间窗，血管内治疗是一种重要的措施。目前多数指南还是推荐积极溶栓的，未来随着影像技术的普及、相关研究的进展，血管内治疗的地位可能会有所提高。

Part

三

薛素芳：卒中合并PFO一例

病情简介

患者是57岁男性，主诉"突发头痛、头晕伴恶心呕吐三天"，以急性脑梗死收入院。

现病史

患者3天前起床时用力伸展动作后随即出现剧烈头晕、头痛，头晕时视物旋转，恶心、呕吐数次，为非喷射状，伴全身大汗，头痛为后枕部钝痛，无言语不清，肢体无力及麻木，无视物重影及饮水呛咳。

在外院给予长春西汀等改善微循环治疗后，头痛头晕减轻，但仍觉走路时头晕不稳感，遂来我院急诊，行头颅核磁检查提示右侧小脑半球、左侧额叶皮层新发梗死，为进一步诊治收入院。

既往史及个人史

2010年脑梗死（左侧顶叶皮层下），病后检查发现高脂血症，之后一直规律服用阿司匹林100 mg和阿托伐他汀20 mg；5年前有右下肢静脉曲张剥脱手术史。

吸烟30年，已戒烟18年；否认饮酒史，否认存在呼吸睡眠暂停。否认家族遗传病史。

辅助检查

入院查体：血压正常，心率偏慢，心肺腹查体阴性，双下肢无水肿。神经系统查体为阳性体征，语速较慢，有右侧中枢性面舌瘫，右侧共济失调，其他无异常。GCS评分15分，NIHSS评分4分，洼田饮水试验为2级。

患者头颅核磁检查提示梗死以皮层和皮层下为主，新旧不一，前后循环均有累及，DWI项可以看到右侧小脑半球及左侧的额叶为高信号，提示新发梗死；Flair项可观察到陈旧性梗死病症。

实验室检查结果基本正常，LDL-C为2.13 mmol/L。心电图提示心率偏慢，其他无异常。经胸超声心动图排除心脏结构病变。

风湿三项、免疫五项、抗狼疮抗凝物、抗核抗体谱、甲功全项等进一步实验室检查未见明显异常。主动脉弓CTA检查未见明显异常。经系列检查后，仍未发现明确病因。

TCD发泡试验有右向左的分流，并且提示中等量的分流。下肢静脉超声提示右侧股总静脉瓣、股浅静脉瓣功能不全。

主要诊断：脑梗死(左侧额叶、右侧小脑，不明原因型)；PFO可能性大；高脂血症。

治疗：行PFO封堵，术后服用阿司匹林以及阿托伐他汀抗血小板治疗。

病例总结

对于PFO相关卒中的管理需要神经科专家和心脏科专家共同协作，通过判断卒中的机制，以患者为中心，结合临床研究的证据、患者个体特征和意愿，选择合理治疗方案。

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