早读 | 七种特殊类型心肌梗死，你都见过哪几种？

临床上常见的心肌梗死包括前壁心肌梗死、下壁心肌梗死，另外一些特殊心肌梗死如单纯正后壁梗死、非Q波型心肌梗死、右室梗死、心房梗死、心肌梗死合并束支传导阻滞等特殊类型的心肌梗死，常常不如广泛前壁心梗特征性的“红旗飘飘”心电图容易识别，容易漏诊或误诊，故本文将对于特殊类型的心肌梗死介绍及心电图特征做以下总结。

单纯正后壁梗死心电图上缺乏特征性病理性Q波，故易漏诊。但胸导联可看见V1、V2的R波电压增高，呈Rs型，常提示正后壁心肌梗死可能。

典型的心电图可表现为RV1、V2时限≥0.04s，伴有ST段V1、V2下 移，凹面向上，或在等电位上，T波V1、V2直立、高耸、对称。

正后壁心梗的指示性改变：在V7、V8导联上呈现QR型，Q波 ≥0.03s～0.04s，T波倒置，可有ST段抬高，但有时不显著。

因左室后壁供血主要来源于左冠脉回旋支或右冠脉后降支，故正后壁心肌梗死常合并有下壁、侧壁或右室梗死。

过去称为：“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。部分患者发生急性心肌梗死后，因心电图只出现ST段和/或 T波改变，ST-T改变可呈规律性演变，而无病理性Q波，往往造成诊断上的困难。需要根据临床表现及其他检查指 标明确诊断。

心电图主要表现有以下三种形式：

a.以ST段下移为主：为心内膜下心肌损伤。特点是：ST段广泛降低，包括V4～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL导联，而aVR导联升高，ST段下移0.1mV以上，多呈下斜型，伴有或不伴T波倒置，持续24h以上并有进展，但可恢复正常。它与心绞痛的鉴别在于后者的ST段下移为暂时性，多在数小时恢复。

b.以T波改变为主：出现深宽而对称的倒置T波，尤以V3、V4、Ⅱ导联为明显，并有梗死T波演变，伴QT间期延长，这对诊断很有帮助。

c.以ST段抬高为主：无病理性Q波，ST段呈单向曲线，并且ST-T呈动态演变，持续一周以上。

临床上凡心电图有上述三种ST-T改变，伴或不伴心肌胸痛患者应于发病3d内连续检测心肌酶谱，如心肌酶升高，并符合急性心肌梗死演变规律，便可确定为非Q波型心肌梗死。

近年来研究发现：非Q波型心肌梗死既可以为非透壁性，亦可以为透壁性。多见于多支冠脉病变，有多次梗死的倾向，多发展为“非ST段抬高型急性心肌梗死”。

此外，发生多部位梗死（不同部位的梗死向量相互作用发生抵消）、梗死范围弥漫或者局限、梗死区位于心电图常规导联记录的盲区（如右心室、基底部、孤立正后壁梗死等）均可产生不典型的心肌梗死图形。

单纯右室梗死很少见，常与下壁和正后壁梗死合并存在。

在下壁和正后壁心梗患者，右胸导联（V4R～V5R）ST段抬高≥1mm是诊断右室梗死的较可靠指标，其敏感性和特异 性均在90%。

这种心电图变化多发生于梗死后第1～2d，故应尽早检查。 此外，V1、V2导联ST段抬高且不伴该导联Q波形成。

约占全部心肌梗死病例的7%～17%，一般右房梗死比左房梗死多见。当心电图出现下列改变时，应考虑心房梗死的可能。

P波：宽大，形态畸形。

PR段：PR段抬高＞0.05mV或下移＞0.1mV，尤其是Ⅰ导联 的PR段抬高对心房梗死具有诊断价值。

明显而持久的房性异位心律，如房性早搏、房速或房颤。

存在对应的心室梗死。

1. 心肌梗死合并右束支阻滞：心室除极初始向量表现出心肌梗死特征，终末向量表现出右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断。只有合并正后壁心肌梗死时因V1、V2导联相对高起的R波，使诊断发生困难。

2. 心肌梗死合并左束支阻滞：掩盖了心肌梗死病理性Q波， 只有50%～63%心电图有梗死表现，使诊断发生困难。但在AMI早期，通过观察ST段的异常偏移及动态演变，仍可判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死。

梗死延展是指急性心肌梗死后24h至4周内，同一支血管供血区域再次发生坏死，是原梗死范围扩大，坏死组织增加。原为非透壁性发展成为透壁性心肌梗死或原为非Q波型，延展后转为Q波型心肌梗死。梗死延展实际上是早期再梗死，其发生率均为10%左右。

心电图表现为：

①梗死性Q波振幅增大变宽，或由q波转为Qr或QS波，或QRS波振幅降低；

②ST段再次抬高；

③再次发生急性心梗的ST-T演变规律。

再梗死是指急性心肌梗死4周后再次发生新的心肌梗死。其可以发生于原梗死区，也可远离梗死区由另一支冠脉病变所致。再梗死的发生率均为10%～20%。

心电图变化：常不如初次心肌梗死明显。可出现新部位的Q波，原有部位的Q波加深或R波幅度减小。也可因为向量相互抵消，原有Q波消失。部分患者仅有ST段和T波异常，甚至完全正常，故再梗死的心电图诊断价值小于初次心肌梗死。怀疑再梗死者需动态观察心肌酶变化，其中以K-MB敏感性、特异性最高。