六张图表带你走进肺动脉高压的评估和处置

2020-11-15 12:15:08

作者：蓝鲸晓虎

本文为作者授权医脉通发布，未经允许请勿转载。

肺动脉高压(PAH)是一种罕见但复杂的肺血管慢性疾病，如果不及时治疗，可导致右心室衰竭并最终死亡。PAH是肺高压(PH)的一种类型，一般指各种因素引起的肺动脉血压过高。随着诊疗技术的进展，PAH的五年生存率已上升到60%左右。

随着对PAH的病理学结果、疾病机制、血流动力学特征理解更深入，将PH分为5类。

其中PAH为第1类——毛细血管前PH[平均肺动脉压(mPAP) ≥25 mmHg和肺动脉楔压(PAWP) ≤15 mmHg]和肺血管阻力(PVR) >3Wood单位（表1）。

PAH包括特发性PAH(IPAH)、遗传性PAH(HPAH)、药物/毒素诱导的PAH和疾病继发的PAH四大亚型。IPAH和APAH分别占所有PAH病例的46%和51%。APAH中最常见的原发病包括结缔组织疾病、HIV感染、门静脉高压和先天性心脏病。

作为PAH评估的重要部分，PAH的功能分级（functional classification, FC）可预测患者死亡率，也是决定治疗方案的重要因素。世界卫生组织(WHO)制定的FC是评估疾病影响的最常用工具（表2）。

PAH的发生机制

许多复杂的分子和细胞机制引起肺小动脉进行性狭窄，继而肺血管阻力增加、肺动脉压升高，最终导致PAH患者出现右心衰竭和死亡。肺内皮细胞损伤会引起分子信号通路的失调，包括一氧化氮、内皮素和前列环素通路。

一氧化氮和前列环素生成的下调以及内皮素生成的上调导致血管收缩和血管扩张物质以及生长因子的失衡，有利于血管收缩和重塑。继而发生以血管张力增加和血管壁增厚以及原位血栓形成为特征的肺血管病变，使管腔变窄，血流阻力增加（图1）。

图1 肺动脉高压的药物治疗靶点

PAH的筛查和诊断

临床表现

最常见的症状包括呼吸困难(83%)、疲乏(27%)、胸痛(20%)、晕厥或接近晕厥(17%)和咳嗽(14%)。在疾病晚期时，症状与右心衰竭有关，包括心绞痛、劳力性晕厥、外周水肿和腹水。

经胸ECG是PAH的最佳筛查策略。提示PAH的表现包括右心房和心室扩大、三尖瓣返流、室间隔变平或反向弯曲及左心充盈不足。

确诊需要右心导管检查（RHC），PAH患者存在如下的血流动力学特征：静息时平MPAP≥25 mmHg，呼气末PAWP≤15 mmHg，肺血管阻力> 3个Wood单位。此外，IPAH、HPAH或药物/毒素相关PAH患者在RHC时应进行血管反应性试验，以评估是否可用钙通道阻滞剂（CCB）治疗。2015 ESC/ERS PAH诊断指南的最新流程见图2。

图2 肺动脉高压的筛查

CHD，冠心病；CTD，结缔组织疾病；DLCO，肺一氧化碳弥散量；HRCT，高分辨率计算机断层扫描；ECG，心电图；PFT，肺功能检查；PVR，肺血管阻力；V/Q，通气/灌注.

PAH的风险分层

ESC/ERS指南建议使用一组预测标志物进行风险分层（低、中或高风险类别），可预测1年死亡率，指导治疗决策。

PAH的治疗

血管靶向治疗作用于导致肺血管阻力增加的分子通路，是当今PAH治疗的基石。

在过去几十年中，四类血管靶向药物治疗已在PAH治疗中确立了突出作用，并显著改善了患者生存率，但仍无法治愈PAH。

钙通道阻滞剂

20世纪80年代引入的第一种被广泛接受用于PAH治疗的药物是因其血管舒张作用而选择的CCB类药物，如氨氯地平和硝苯地平。然而，后续研究显示仅约50%的患者在治疗1年后维持在FC I/II级。因此现行指南建议，只有在RHC期间急性血管扩张剂激发后呈阳性反应(MPAP降低≥10 mmHg)的IPAH、HPAH或药物相关PAH患者才应接受CCB治疗。

前列环素类似物

PAH时由于前列环素合成酶下调，前列环素水平降低。前列环素类似物通过产生cAMP刺激前列环素途径，引起血管舒张和抑制平滑肌生长以及血小板聚集。

前列环素类似物主要用于重度疾病（FC III或IV），可通过静脉（依前列醇和曲前列尼尔）、皮下（曲前列尼尔）、吸入（伊洛前列素和曲前列尼尔）及口服（曲前列尼尔）给药。

内皮素抑制剂

PAH中的内皮素通路上调，导致血管收缩和平滑肌增生。内皮素抑制剂（ERA）可改善运动能力、生活质量、血流动力学，延缓疾病恶化。口服ERA包括波生坦、安立生坦和马昔腾坦。尽管波生坦具有肝毒性风险，但ERA通常耐受良好。

PDE-5抑制剂

PDE-5抑制cGMP介导的血管舒张,PDE-5抑制剂（PDE-5i）拮抗上述反应，作用于NO途径，舒张血管。口服药西地那非和他达拉非可改善PAH的症状、运动耐量和功能能力。PDE-5抑制剂通常耐受性良好，但易引起头痛和潮红。

早期联合治疗

一直以来，PAH从单药治疗开始，逐步增加剂量和药物。近期研究表明早期积极联合给药可能具有协同效应，减少各药物剂量，使患者获益。

在药物治疗失败的情况下，应考虑手术干预。尽管接受了最佳药物治疗，但仍处于FC III/IV级的患者可选择肺移植。近年来报道移植后总体5年生存率高达75%，10年生存率提高到45%～66%。

另一种干预措施是经皮球囊房间隔造口术，穿刺并扩张房间隔引起右向左分流，使右心负荷降低，增加左心室前负荷和输出量。该手术可用于药物治疗无效或有严重晕厥症状的FC IV型右心衰竭患者。

图3 肺动脉高压的治疗流程

参考文献

1. Hill NS, Cawley MJ,Heggen-Peay CL. J Manag Care Spec Pharm. 2016 Mar;22(3 SupplA):S3-21.

2. Tsai H, Sung YK, deJesus Perez V.F1000Res. 2016 Nov 24;5:2755.

3. Huang WC, Hsu CH, SungSH, et al. J Formos Med Assoc.2019 Dec;118(12):1584-1609.

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