从一个晕厥病例得到的育儿启发

2020-11-29 12:11:21

看到这个题目，不少朋友可能会暗自发笑。作为一名医生，每天忙得不可开交，哪有什么时间陪孩子，还来谈育儿启发，不让人笑掉大牙才怪。可生活就是这样，生而为人，我们被赋予了多种角色，在医院是治病救人的医生，回家是努力带娃的爸爸。

最佳的状态是两者泾渭分明，时间分配合理，但几乎没人能够做到，两者的互相影响是不可避免的。而如果能够把两者之间的影响化为一种积极的启发，则打开了一个双赢的美好局面。下面，我给大家提供一个思路。

作者：何金山北京大学人民医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

一位71岁的老年男性，既往因主动脉瓣狭窄行主动脉瓣生物瓣置换，因冠心病行冠脉搭桥手术，本次因反复晕厥而入院。入院后心电图提示窦律伴有左束支传导阻滞；体格检查生命体征稳定，心肺腹查体除陈旧手术瘢痕外未见明显异常；心脏超声提示EF值40%-45%，主动脉跨瓣压差正常。患者在晕厥发作时，恰好佩戴有心电监测（图1），请问，患者发生晕厥的原因是什么？

图1：患者晕厥发作时佩戴的心电监测，提示为室早诱发的连续P波不能下传，即阵发性房室阻滞

如果没有这份图，对于晕厥的原因，我们需要鉴别的情况会有很多：心脏结构方面的，如主动脉瓣再发的狭窄；心律失常方面，快速心律失常（如室速、室颤）和缓慢心律失常（如房室传导阻滞）。但我们很幸运，因为心电监测抓到了犯罪现场，明确的房室传导阻滞。

现在的问题是，这房室传导阻滞，是如何发生的？

图形上看得很明确，患者在一个室早时候，出现了一连串的P波不能下传，这是典型的阵发性房室阻滞的表现。有P波而没有QRS波，没有QRS波就没有心脏的有效收缩，没有了心脏的收缩，就没有足够的血液供给大脑，时间长了，晕厥就发生了。而在这一系列的事件中，室早才是那个始作俑者。

正常情况下，只有窦房结和房室结才具有自律性，能够自动除极，窦房结作为心脏的司令部，在多数的时间，控制着心脏的主导节律。室早发生后，会出现一个长的代偿间歇，在这个时间内，窦律恢复的比较慢，而其他潜在的起搏点，开始蠢蠢欲动，其中就包括病变的浦肯野纤维。

浦肯野纤维发生了自发的除极，在除极了一半的时候，窦性激动传导过来了，两者碰撞的结果是，希浦系除极一半，不能接受新的激动和传导；自发除极较弱，未引起有效的激动扩散（图2）。两败俱伤，留下的是绝望的P波，明明按照指令准时到达，却被阻碍不能下传心室。如此陷入恶性循环，成事不足的浦肯野纤维不断除极，窦性的激动迟迟不能下传，不晕厥，还能怎么样？

图2：慢频率依赖的希浦系4相自动除极，是导致阵发性房室阻滞的重要机制

这让我想到了当前很多小孩的培养现状，父母满心急迫，尽自己最大的努力，让他们在起跑线上拥有最大的优势，在将来成为最优秀的人，于是给予各种超出孩子年龄承受能力的灌输和补习班。

提前掌握的知识，并未让孩子更加聪明，反而成为他们的负担，一方面沾沾自喜不思进取，一方面极度厌烦不想学习。兴趣是最好的老师，如果一个孩子丧失了对学习的兴趣，我们最初拔苗助长的美好愿望往往都会落空。

那提前出现的室早和部分除极的浦肯野纤维，跟家长的焦虑和孩子的被迫灌输，是不是有一丝相像呢？

参考文献：

1. Aatish Garg, Vivak Master, Kenneth A. Ellenbogen. A case of recurrent syncope. Circulation. 2020; 141: 1727–1728.

2. El-Sherif N, Jalife J. Paroxysmal atrioventricular block: are phase 3 and phase 4 block mechanisms or misnomers? Heart Rhythm. 2009; 6: 1514– 1521.

3. Hillyard J, Mankad P, Ellenbogen KA, Padala SK. Resolution of right bundle branch block after a premature ventricular beat: what is the mechanism?. Heart Rhythm Case Rep. 2019; 5: 597–599.

4. Larsen TR, Padala SK, Ellenbogen KA. Resolution of bundle branch block. Circulation. 2019; 139: 1974–1976.

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