视频演示丨腰椎穿刺的关键点及技巧:一道选择题见水平

随着医学的发展,越来越多的诊疗仪器在临床中应用。各种样的仪器工具也极大助力了临床诊断的精确性,然而,对于临床诊断最为关键的一部即为获得详尽的临床信息。因此,医脉通将开设以神经症状、体征识别、解剖基础等为神经科基本功主要内容的栏目——「由浅入“神”」,期待通过梳理这些神经基本知识,对临床医生诊疗有所帮助。


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腰椎穿刺是常见的诊疗操作之一,也是神经科常用的侵入性检查之一,执业医师技能考试有它一席之地,临床工作更是少不了它。这项操作要点繁多,本文通过一个问题互动,和大家一起温习一下腰穿的知识吧。 


首先一道选择题,挑战一下……


1. 以下哪项通常认为是进行腰穿的绝对禁忌证?

 

A. 怀疑格林-巴雷综合征

B. 后颅窝存在肿块

C. 年龄> 60岁

D. 在报告后12个月内癫痫发作


 


腰椎穿刺的适应证与禁忌证

 

腰椎穿刺的适应证包括:帮助明确疑似蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染,以及其它中枢神经系统疾病(如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化和癌性脑膜炎)的诊断;用于假性脑瘤的症状缓解治疗等。其相对禁忌证包括:颅内压增高、凝血功能障碍和脑脓肿等。

 

值得注意的是,腰椎穿刺的绝对禁忌包括进针部位存在皮肤感染,以及幕上和幕下存在压力不平衡等。后者通常可通过以下CT特征来推断:中线移位、视交叉上池和基底池消失、后颅窝肿瘤、小脑上池及四叠体池消失。当患者存在意识水平恶化、脑干征(包括瞳孔变化,如瞳孔不等、强直、呼吸不规则,以及新近的癫痫发作)等脑疝即将发生的征象时,应避免进行腰椎穿刺。

 

其他相对禁忌证包括中性粒细胞减少(介导中枢神经系统感染的风险在理论上更高)、凝血功能障碍或血小板减少(因为出血或血肿形成风险更高,并可能导致占位效应和潜在的灾难性神经系统损伤)。脑脓肿也是腰椎穿刺的相对禁忌证。

 

疑似脑膜炎患者在腰椎穿刺前进行脑CT扫描的适应证包括:


➤ 年龄大于60岁;

➤ 免疫功能低下;

➤ 已知存在中枢神经系统病变;

➤ 就诊前1周内有癫痫发作;

 

➤ 意识异常; 

➤ 神经系统检查存在局灶性表现; 

➤ 体检发现视乳头水肿,且临床怀疑有颅内压升高。

 

存在颅内压升高病史、症状或体征的患者,在腰椎穿刺前应先行脑CT扫描。因为颅内压升高可能为颅内占位性病变、出血或明显的脑水肿所致。

 

腰椎穿刺的具体操作技巧

 

腰椎穿刺点的定位非常重要。目标穿刺位一般是第2-3腰椎(L2-L3)或第3-4腰椎(L3-L4)间的椎间隙。带上无菌手套,可通过触诊,寻找L3-L4、L2-L3和L4-L5之间最宽的椎间隙。髂嵴横向对应的部位大约为L3-L4椎间隙。可使用针帽或记号来标记穿刺部位。

 

在确定好目标椎间隙及患者体位后,术者应戴好无菌手套和其它个人防护用品,并准备好穿刺包内的物品,以减少穿刺开始后所需的物品处理。

 

打开已编号的塑料管并将其垂直放置。连接好测压计与旋塞阀,将利多卡因抽入10ml注射器中。

 

使用无菌巾皮肤拭子和消毒液来清洁皮肤,从目标穿刺位L2-3或L3-4椎间隙开始,逐渐向外以圆形方式擦拭;消毒范围至少应包括目标穿刺位上方和下方的1个椎间隙。在使用消毒液之前,应告知患者消毒可能会引起皮肤发凉等不适。

 

将无菌巾放置在患者身下,并在穿刺部位放置带孔的无菌巾。此外,应确保可继续找到相关的解剖标志。大多数腰椎穿刺包内都含有自带固定胶布的带孔的无菌巾。使用以10ml注射器皮下注射利多卡因的方式进行局部麻醉(请参见下面的视频1)。

 


使用针头(25号)注射成皮丘,以麻醉神经丰富的真皮浅层,然后改用长针(20号针头,如穿刺包中有)来麻醉深层组织。沿计划好的穿刺路径插入麻醉针,注药前应先抽吸针栓,以确认针头不在血管内,然后,针头每退出几厘米即注入少量利多卡因。

 

当针头几乎退到皮肤表面时,再以稍微偏上、偏下、偏向两侧的方向重复上述过程,使用同一穿刺部位,以减少患者疼痛,这样可以快速麻醉目标穿刺部位的整个区域,即使脊髓穿刺针需要重新定向,也可以保证其上下左右方向都有适当的麻醉。因此,10 ml注射器可能比标准腰穿工具包随附的普通3 ml注射器更有利。20号针头还可以用作脊髓穿刺针总体方向的导向。换句话说,如果20号针头在一个方向而不是另一个方向遇到骨骼,则可以确定瞄准脊髓穿刺针的最佳方向。

  

接下来,使用食指稳住穿刺针(定20或22号),并用另手拇指经皮丘向前推进(请参见下面的视频2)。使针头的斜面平行于纵向的脊膜纤维,以增加其分离,而不是切割这些纤维的机会;在侧卧位时,斜面向上;而坐位时,斜面向侧方。



进针方向应稍偏头侧并指向肚脐,力度应缓慢而平稳。有时,当针穿过硬脑膜后,医生会感受到特征性的“突破”感或“落空”感。对于普通成年患者,如果进针4~5cm后仍无突破感,则应拔出针芯,以观察有无流体流出。如果没有,可将针推进或退出几毫米,再次查看有无回液,并继续这个过程直到脑脊液成功流出。

 

测量初始压力时,患者必须处于侧卧位。当脑脊液从针内液流出时,将装有旋塞阀的测压管与针尾相连,并记录其液柱高度。在测压时,患者的腿应伸直,否则会有假性升高(请参见下面的视频3)。正常脑脊液的初始压力为5~20cmH2O。

 


从第一支管子开始,从4个塑料管中至少收集10滴脑脊液。在可能的情况下,应将测压管内的脑脊液转移到第一支管中。如果脑脊液流出太慢,可让患者咳嗽或憋气(Valsalva动作),或请助手间歇按压患者腹部来增加流速。另外,可以将穿刺针旋转90度,使其斜面朝向头侧。

 

收集好脑脊液后,放回针芯并拔出穿刺针。然后取下针头(请参见下面的视频4)。采用干、湿纱布清洁皮肤后,再用无菌敷料包扎,并将患者置于仰卧位。

 

 

本题的答案为B,你答对了吗?


参考文献:
[1] 中华医学会神经病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组.脑脊液细胞学临床规范应用专家共识[J].中华神经科杂志.2020, 53(11):875-880.
[2] HelmiL. Lutsep. Skill Checkup: Lumbar Puncture - Medscape - May 20, 2019.
[3] MarkP. Brady. Best Practices: Lumbar Puncture. Medscape. July 28, 2016.
[4]吴江, 贾建平. 神经病学.第3版[M]. 人民卫生出版社,2015.
 
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