梗了？还是图错了？这是个问题！

医学隶属于科学，也讲求大胆猜想、小心求证，我们可以有怀疑一切的勇气，但需要拿出符合逻辑和事实的证据。当一个33岁的年轻男性，出现了胸痛的症状，心电图上诸多反常，是心梗了？还是图记录错了？这是个值得讨论的问题。



作者：何金山 北京大学人民医院
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一位33岁男性患者，因胸痛4小时就诊，胸痛持续不能缓解，查心电图如下（图1）。患者既往无高血压、糖尿病及冠心病史。查体血压、心率均在正常范围，心肺腹查体阴性。患者胸痛的原因是什么？

图1：患者因胸痛就诊，心电图出现多种异常，除了提示缺血外，还存在左右手反接的可能

青年男性，持续性胸痛不能缓解，首先考虑的自然是心肌梗死。但从患者的心电图表现来说，有符合的地方，也有诸多不符合的地方：

  • 第一，下壁导联II、III、aVF压低，而非抬高；

  • 第二，整个胸前导联均为QS型或rS型；

  • 第三，aVR导联ST段抬高。


综上，如为心肌梗死，从aVR导联ST段抬高的角度来看，罪犯血管应为左主干或前降支近端，但胸前导联ST段又无多发的ST段压低，和罪犯血管对应的心电图改变不符。最重要的是，I导联主波负向，aVR导联主波正向，和正常的窦性心律差异巨大。难道是左右手接反了？


既然怀疑到了左右手接反了，我们准备校正患者的心电图，此时患者的既往病史，让我们恍然大悟。原来自小，他的心脏就和其他人的不一样，长在右边，而不是左边，原来他是先天性的右位心（图2）。

图2：右位心

这解释了他看起来像左右手反接的心电图。虽然不是左右手接，但为了把右位心的心电图校正到我们平时习惯的方式，我们还是需要做一下调整，把左右手对调，把V1、V2对调，把V3-V6放置在右胸对称的位置V3R-V6R上。

此时再来看校正后的心电图，好像正常多了（图3）。心电图顺眼了，可问题还是存在的，I、aVL、V2-V6导联的ST段还是抬高的，加上持续性胸痛症状，诊断为ST段抬高型心肌梗死的可能性很大，且罪犯血管在前降支，看来急诊冠脉造影不可避免。

图3：根据右位心，对心电图校正后，更加符合我们平时看到的心电图，此时仍存在I、aVL、V2-V6导联的ST段抬高

进行急诊冠脉造影后发现，患者前降支近端闭塞，符合广泛前壁心肌梗死的心电图表现（图4）。进行了球囊扩张并植入药物涂层支架1枚，患者胸痛症状缓解，心电图恢复正常。

图4：症状+多导联的ST段抬高，怀疑到前壁急性心肌梗死后，立即完善冠脉造影检查，提示为前降支近端闭塞


通过这个病例，有如下几点我觉得需要深思和学习：


  • 1）心电图是重要的辅助检查，只有把心电图和临床结合起来，才能发挥其最大的价值，切不可以图论图，只见图形，不见疾病。比如这例患者，当发现I导联主波负向，aVR导联主波正向后，根据既往病史，能够快速锁定其原因为右位心，并进行心电图的校正，而无需浪费时间考虑其他原因。

  • 2）保持心电图的敏感性，比如对正常电轴的敏感，对ST段的敏感，这样才能发现右位心的异常，发现缺血性的ST-T改变。

  • 3）学会标准化心电图，右位心如何调整为左位心的心电图表现，进入我们熟悉的领域，是进一步判读和诊断的关键。


阅图有如征战沙场，讲究策略和排兵布阵，策略清楚，执行力强，我们就能消灭更多的疾病！


参考文献：
1. Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice E-Book: Adult and Pediatric. Elsevier Health Sciences; 2008.
2. Mark Estes NA. Computerized interpretation of ECGs. Circulation Arrhythm Electrophysiol. 2013; 6: 2–4.
3. Reiffel JA. ECG response: can you make the correct morphology, pathology, and rhythm diagnoses? Circulation. 2016; 134: 567–569.
4. R. Gunaseelan, M. Sasikumar, N. Balamurugan. A Young Patient With Chest Pain. Circulation. 2020; 142: 1299–1301.

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