专家阅评 | 2型糖尿病患者严重低血糖前后血糖管理的变化

降糖药物引起的严重低血糖事件与多种不良临床结局相关，包括急性心血管事件、跌倒、增加再住院率和死亡率等，指南推荐发生严重低血糖事件后应及时调整降糖策略及血糖控制目标。但是临床实际中糖尿病患者发生严重低血糖后降糖方案是否及时进行了调整还不清楚。

近期Diabetes Care发表了一篇回顾性研究，该研究分析了近2亿人的OptumLabs数据库资料。研究人群为接受药物治疗并发生严重低血糖事件的2型糖尿病患者，共5721例，中位年龄69岁，男女比例相当，68%使用胰岛素，37%使用磺脲类药物，研究期内具有有效HbA_1c的患者1305例，HbA_1c基线中位值为7.5%(范围为4.3%~17.6%)。研究比较发生严重低血糖前后6个月内糖尿病管理方面的变化发现：发生严重低血糖事件后，患者到内分泌科就诊比例仍然偏低（从16.7%上升到18.2%）；发生严重低血糖后即使基线HbA_1c小于6%患者中只有30.5%HbA_1c升高了0.5%；905例同时处方胰岛素和磺脲类药物的患者中发生严重低血糖事件后，近70.5%的患者仍然继续同时使用胰岛素和磺脲类药物，胰岛素剂量没有相应减少；只有不到5%的患者使用胰高血糖素治疗。提示：老年2型糖尿病患者发生严重低血糖事件后，未能及时改变降糖治疗方案。

研究认为，老年2型糖尿病患者普遍存在血糖控制过于严格，发生低血糖风险较大，去强化治疗的比例偏低，出现严重的低血糖事件后未及时调整血糖管理策略等。大多数HbA_1c基线值较低患者发生低血糖后HbA_1c水平没有相应升高，治疗方案调整并没有反映在血糖水平的变化上，后续发生低血糖的风险仍然很大。因此，对于经历严重低血糖事件的2型糖尿病患者，事件发生后血糖管理策略的调整尤为重要。

老年2型糖尿病血糖控制目标应体现个体化原则，综合考虑患者的年龄、病程、并发症、药物不良反应等风险因素并实施分层管理。无慢性共存病和认知功能障碍及肢体功能状态正常的老年2型糖尿病患者可维持较低的血糖控制目标(HbA_1c＜7.5%)，有多个慢性共存病或认知功能障碍以及生活不能自理的老年2型糖尿病可维持适当宽松的血糖控制目标(HbA_1c：8.0%~8.5%)。有多种疾病并存的老年2型糖尿病患者严格控制血糖属于过度治疗，会增加低血糖的风险，适当的去强化和/或简化胰岛素治疗方案可能是有益的。对于低血糖风险较高有2型糖尿病的老年人，长效磺脲类药物和其他胰岛素促分泌剂发生低血糖的风险较大，应首选其他低血糖风险较低的药物治疗。

老年糖尿病患者出现低血糖后，应尽快采取措施纠正低血糖。并及时到内分泌专科就诊，对患者的身体状态及降糖方案进行综合评估，适当放宽HbA_1c控制目标，制定合理的用药方案。避免药物使用不当引起的复发性低血糖风险，使血糖控制目标设定更精细、个体化，以达到血糖达标的精准化治疗和最佳获益。

研究者对OptumLabs数据库的数据进行了回顾性分析，这个数据库包括了2亿多拥有美国的商业和医疗保险的个体。

该研究纳入18岁及以上的商业保险或医疗保险受益人，这些试验对象患有需要使用药物治疗的2型糖尿病，并且发生过严重的低血糖事件。根据急诊科、留观或者是入院患者的基础的/主要的低血糖诊断标准，严重的低血糖事件被确定为首次发生在2013年7月1日至2014年6月30日观察窗口期内的事件。通过审查降糖药物的处方、胰高血糖素和试纸条，该研究评估了糖尿病管理的变化，HbA_1c水平（患者的子样本），低血糖相关健康护理应用6个月前和6个月后的门诊护理。该研究使用了配对样本t检验和在R软件的配对分类变量的McNemar检验统计量。

在出现严重低血糖事件的5721例2型糖尿病患者中，中位年龄是69岁[四分位区间（IQR）位于 60–77]。其中51%是女性，63%是白人，20%是黑人，68%使用胰岛素，37%使用磺脲类药物。在1305例可获取HbA_1c数值的患者中，基础HbA_1c的中位数是7.5%。表1里总结了糖尿病管理的变化。寻求内分泌学专家的帮助以进行糖尿病管理的患者数量占比出现了从16.7%到18.2%的轻微的提升，但总体仍然很低。另外，只有30.5%的患者有基础HbA_1c水平，6%的患者在经历低血糖事件后HbA_1c有了至少0.5%的提升。在发生低血糖事件之前同时使用胰岛素和磺脲类药物的905例患者中，在低血糖事件发生后有638例（70.5%）继续同样的疗法，而仅有少于5%的患者选择使用胰高血糖素。

在这项针对有保险且发生过严重低血糖事件的2型糖尿病患者的全国性研究中可以发现，磺脲类药物的使用已经减少，但是在事件发生后，其他针对糖尿病管理的策略调整却很少。这些发现都表明在未来预防反复低血糖的发生有很大的空间。

以往多项研究表明，采取过度降糖治疗的老年患者有发生低血糖事件的风险和对强化治疗的不依从。该研究发现即使在经历严重低血糖事件后，2型糖尿病治疗管理也很少调整。对于长期患有2型糖尿病且伴有多种并发症的患者，临床医生除了使用胰岛素外可选择的余地不大，并且该研究不能捕捉记录已经调整的胰岛素剂量。尽管如此，大多数基线HbA_1c较低的个体在发生低血糖事件后并没有出现HbA_1c的升高，也无法得知是否对胰岛素剂量进行了调整。另外，小剂量胰高血糖素的使用可以降低胰岛素使用风险的发生。

该研究的局限性在于这是一项观察性研究。因此，该研究得出的结论不适用于指导所有个体临床决策的制订。另外，该研究不包括在社区治疗的严重的低血糖患者。因此，该研究只包括了一小部分发生过严重低血糖事件的2型糖尿病患者。最后该研究审查了处方并且测量了HbA_1c，而这两者都会受到患者对于临床医生建议的依从性或者药物和设备费用的影响。

实现及时的强化治疗有很多阻碍。临床医生受到绩效指标和人群健康管理的限制，这些事情对于强化降糖是正向的激励却没有在实现低血糖事件的最小化上做到平衡。这些障碍可能体现在对于低血糖事件质量指标的发展和融合上。这项研究强调了在糖尿病管理上总体缺少变化的原因可能是护理指导不足，对指南建议的认识不足，关于如何有效的预防复发性低血糖相关的可利用的临床建议缺乏特异性。