干货｜高血压合并尿酸增高，降压药物选择需谨慎

2020-12-19 00:12:09

尿酸为嘌呤代谢的终产物，体内37℃时尿酸的饱和浓度约420 μmol/L（7 mg/dl），超过此浓度，尿酸盐形成结晶沉积在多种组织，包括肾脏、关节滑膜，引起组织损伤。目前将血尿酸>420 μmol/L定义为高尿酸血症。

有证据证明尿酸增高与高血压关系密切，是高血压发病的危险因素。因此高血压合并尿酸增高的患者危险性相对更大，治疗方面也需更加注意。

高血压导致尿酸升高的机制

肾血流动力学紊乱

高血压可以导致肾脏微血管的损害。特别是对肾脏的入球小动脉，可使管腔狭窄甚至闭塞，肾小球纤维化的同时肾小管排泌尿酸盐减少，血尿酸水平升高。

乳酸生成增多

高血压对肾脏微血管的损伤可导致局部组织缺氧，使乳酸生成增加，乳酸竞争性抑制肾小管对尿酸的排泄，增加血尿酸水平。

尿酸合成增加

乳酸形成过程中的底物腺嘌呤、次黄嘌呤的增加，可直接促使尿酸合成增加，使血尿酸水平升高。

尿酸重吸收增加

长期应用利尿剂，尤其是噻嗪类利尿剂可造成血容量减少，进一步增高血尿酸水平。

血尿酸水平升高导致高血压的机制

尿酸通过激活肾素-血管紧张素系统以及降低一氧化氮水平诱导内皮细胞功能紊乱导致肾脏血管收缩，引起血压水平增高，这一期间的高血压类型是盐抵抗而尿酸敏感型。

尿酸引起肾脏微血管病变（小动脉硬化），诱导动脉血管平滑肌增殖导致血管腔变窄，阻力增加，导致血压升高。这一期间的高血压是盐敏感，肾脏依赖型，而不受尿酸水平的影响。

高血压合并尿酸增高的治疗

高血压合并尿酸增高的患者需进行减重、运动、戒烟酒以及低嘌呤饮食的基本治疗。其次，患者还需选择具有降尿酸作用的降压药，如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂，但应避免使用利尿剂，尤其禁用噻嗪类利尿剂。若患者经过饮食调整以及降压治疗后血尿酸水平仍未达标，则需加用降尿酸药物治疗。

一、饮食疗法

合理饮食

低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食（每100 g食物，嘌呤的含量低于25　mg），低嘌呤饮食包括水果、蔬菜、谷物及其制品、薯类、奶及奶制品、蛋与动物血。另外，嘌呤含量较低的食物（每100 g食物中嘌呤含量为25～50　mg），也可适当少量食用，如扁豆、蘑菇、杏仁、枸杞、茼蒿、栗子、莲子、海藻等。

二、降压药的选择及治疗原则

除利尿剂与β受体阻滞剂联合使用可能对尿酸代谢产生不利影响外，其他药物联合使用是安全的。

治疗重度高血压联合使用氯沙坦钾和噻嗪类利尿剂增强降压作用时，氯沙坦钾的促尿酸排泄作用有助于限制利尿药物引起的血尿酸浓度升高，达到减少高血压危险因素的作用。

此外，有研究显示，西尼地平对于高血压合并高尿酸血症的患者可能是一种有前途的药物选择。而氨氯地平与ARB联合抗高血压治疗能有效降低血压及血尿酸。

三、高尿酸的治疗原则及药物选择

高血压合并高尿酸的患者，如果血尿酸水平介于357～471 μmol/L（6～8　mg/dL），建议使用饮食疗法3个月，绝大部分患者的尿酸水平可以恢复正常。如果经饮食调整后，血尿酸水平仍超过471　μmol/L（8　mg/dL），应该启动降尿酸治疗，可选择以下药物。

排尿酸药

排尿酸药通过抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，适合肾功能良好者；当内生肌酐清除率<30 ml/min时已无效；已有尿酸盐结石形成，或每日尿排出尿酸盐3.57 mmol（600 mg）时不宜使用；用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠3~6 g/d；剂量应从小剂量开始逐步递增。常用药物为苯溴马隆。

抑制尿酸生成药物

别嘌呤通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。成人初始剂量50~100 mg/d，未达标患者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d。待血尿酸降至360 μmol/L以下，可减量至最小剂量。肾功不全患者适当减量，肾功不全G5期患者禁用。

碱性药物

碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶，成人口服3~6 g/d，长期大量服用可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高引起水肿。

总之，高血压合并尿酸增高的患者，在选择降压药物的时候需要更谨慎，尽量避免用噻嗪类利尿剂，而合理饮食是预防尿酸增高的有效方法。

来源

周碧蓉. 高血压合并尿酸增高的处理. 长城会2020.

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