自发性气胸，保守治疗、介入治疗该如何选择？


对于原发自发性气胸（PSP），目前的指南推荐：如果气胸＞2cm，或患者有呼吸困难症状，则建议使用介入治疗。但是，由于PSP经介入治疗后可能会导致潜在的并发症，并且需要住院。因此，保守治疗是一种很好的替代方案。在本次PSPs试验之前，有几项观察性研究发现，中、重度气胸在不干预的情况下也可能恢复，但是并没有随机试验对此进行研究。本实验旨在确定保守治疗对于不复杂、中重度的PSP是否可以替代介入治疗。


研究设计



PSP试验是一项多中心、前瞻性、随机性的非劣效性试验（非劣效性界值为-9%）。研究对象包括澳大利亚和新西兰的39家医院的316名年龄在14岁到50岁的、经胸片显示气胸≥32%的单侧中、重度PSP患者。1:1随机分入保守治疗组与干预组。

➢保守治疗组：患者接受标准护理并观察4小时，需要时给予镇痛或氧疗，必要时可改用介入治疗进行干预。

➢干预组：患者接受小口径胸管引流，1小时后观察胸片，若肺扩张且无渗漏，则夹闭导管，4小时后若肺仍然完全扩张，则拔出胸管并让患者出院。


在随机化后的24h~72h、第2周、第4周及第8周进行随访，进行问诊并采集患者胸片。在第6个月及第12个月，记录患者的气胸是否复发。

主要终点为8周内的气胸是否完全消退。次要终点包括消退时间、症状消失时间、复发风险、不良事件发生率等。


研究结果



干预组中有154名患者，其中10名患者拒绝接受干预，23名患者在第8周时没有随访。保守治疗组中有162名患者，其中25名患者接受了介入治疗，37名患者在第8周时没有随访。

当仅对8周时进行随访的患者进行分析时，干预组中的131名患者有129人（98.5%）的气胸完全消退，而保守治疗组中的125名患者有118人（94.4%）的气胸完全消退，风险差为-4.1%（95%CI -8.6~0.5 P=0.02）。

若将8周后丢失的数据全部归因于治疗失败（即气胸未消失），则干预组与保守治疗组分别有93.5%及82.5%的患者的气胸完全消退。风险差为-11%（95%CI -18.4~-3.5%）。

次要终点：
干预组与保守治疗组的中位气胸消退时间分别为16天与30天(HR=0.49,95%CI 0.39~0.63)。两组8周内的症状消失率分别为93.4%和94.6%。而且保守治疗还可减少前12个月的住院天数、长时间胸管引流的可能性、手术、不良事件及气胸复发率。其中干预组的149名患者中有25人的气胸复发（16.8%），而保守治疗组的159患者中仅有14人（8.8%）的气胸复发，风险差为8.0%（95%CI 0.5~15.4）。
 

研究结论




若仅计算第8周随访有胸片的患者结果时，保守治疗并不逊色于介入治疗（-8.2%＞-9%）。但当将丢失的数据归因于治疗失败时，保守性治疗比介入治疗的疗效差。

保守治疗组中有85%的患者无需任何干预，不但症状缓解与干预组一样快，而且还有住院天数更少、手术次数更少、不良反应更少等优势。

这些研究结果表明，保守治疗在8周内对中、重度原发自发性气胸的治疗效果不亚于介入治疗，且还有不良事件风险较低、1年内复发率更低等优势。但是，此实验在筛查2637名患者后仅纳入了316患者，表明此实验结果仅适用于特定的亚组——年轻且首次中、重度气胸的患者。

在临床中，在为此类患者制定治疗方案时应与患者一起讨论，考虑到患者的想法，告知其保守治疗的不良事件较少、住院时间较短、复发率较低，但是气胸完全消失的时间较长。由医生和患者一同讨论是选用介入治疗还是保守治疗！
 

参考文献：

1. Brown SGA, et al. N Engl J Med. 2020 Jan30;382(5):405-415.

2. Ennis SL, Dobler CC. Breathe 2020; 16: 200171.


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