差点被教科书坑了？呕吐、全身肌肉酸痛，诊断竟然是……

凌晨四点多钟，透过急诊抢救室巨大的落地窗刚刚可以看见鱼肚白。忙碌了一整夜的我，也才眯上眼睛准备休息一会。却又有人敲响了急诊室的大门，来了一对前来看病的父女。

病人是一位不到七十岁的老年男性患者，穿着拖鞋、头发花白、皮肤松弛，女儿看上去年龄在四十岁左右的样子。父女两人前后走进了急诊室，却没有人主动开口说话。

“怎么了？”，我询问了身穿黑色上衣的女子。

她却没有正面回答我，甚至没有看我一眼，只顾自己低着头翻着包里的东西：“没什么，都是老病号，你看就知道了。”

这位病人我一点印象也没有，就连名字也没有一丝熟悉的感觉，会是老病号？

“有什么不舒服你说呀，病人太多，我也记不清谁是谁。”我一边示意老人坐下一边向女子询问道。

只见女子拿出了一堆检查资料和出院小结递给了我，然后又说：“XXX、XXX、XX、XXX都给他看过，都告诉他不要停药，他非要不听.....”

女子一口气说出了许多医院里的医生姓名，看来她确实长期在医院里出没，否则又怎么可能记住这么多同事的姓名呢。

我又翻看了一边老人以前的资料，得知这位病人常年患有高血压病、心房颤动、五年前因为急性心肌梗死放过两枚心脏支架，平日里没有按照医嘱正规用药。

“现在怎么了？”，我问道。

女子似乎有些不耐烦的对坐在我面前的老人说：“医生问你话呢，你说呀！”

但是，老人却并没有说话，看上去有些精神萎靡。

或许是老人还没有来得及说话，已经有些等不及的女儿便替老人说了：“他每次发病都是这样，吐了很多，全身腰酸背痛，一直喊着心里不舒服。”

“是这样吗？”我又向病人自己确认。

只见老人用手拍了拍大腿，然后又摸了摸自己的脖子，有气无力的说：“我全身都酸痛，吐了好几天，心里不舒服。”

“头痛头晕吗？”毕竟很多颈椎病、脑卒中病人也会呕吐不止。

病人摇了摇头，没有回答我。

“有没有吃了什么不干净的食物？”

病人还是摇了摇头，没有回答我。

“肯定是心脏病犯了，上次也是这样！”这是病人女儿的判断。

但我却有着自己的想法：病人的主要症状是呕吐、全身肌肉酸痛，所谓心里不舒服准确的说也只是剑突下不舒服，并没有明显胸闷胸痛，况且病人几天来并未测量体温，所以有无发热也不得而知。那么，病人的症状能不能用胃肠炎发热来解释呢？

“医生，你就给他全面查一查吧，免得他不放心。”病人女儿补充了自己的要求。

“全身肌肉酸痛有很多原因，比如各种原因导致发热，吃了某些食物、药物后导致横纹肌溶解，过度劳累等等。我还没有听过心脏病会导致全身肌肉酸痛的呢，不过检查一些也可以，毕竟年纪大了，又放过心脏支架。”

虽然此时我更加倾向于病人只是急性胃炎或急性胃肠炎导致了呕吐发热肌肉酸痛，但同样不能忽视某些心脏疾病。

我不止一次提及过：如果病人，尤其是老年病人，当他们说自己胃不舒服的时候一定要考虑循环系统疾病；如果他们说自己心脏不舒服的话，也一定要考虑到消化系统疾病的可能。

因为急诊室原本便有心电图机，所以我第一时间为老人做了一份十八导心电图，结果除了房颤之外并没有明显异常。不仅如此，而且病人的血压、血糖、呼吸、脉搏均在正常范围之内。

这些结果更加坚定了我对病人的判断，只是消化道疾病引起呕吐、发热后全身肌肉酸痛......

做心电图的时候，女儿还在喋喋不休：“心脏已经放了支架，每天都还要去麻将档打牌，你不抽烟，抽了二手烟不是一样的嘛，你也不担心激动后又发心脏病！”

躺在病床上的老人，面对女儿的怒火就像一个犯了错误的小孩子一样。

“是的呀，心脏不好的人，不要去麻将档！”我打断了病人女儿的话。

既然如此，我便让患者去完善一些常规化验。

看上去这就是一个最普通不过的病人，甚至我同病人及家属之间的对话也并没有特殊。但是，就在这轻描淡写之间，死神正在酝酿着收割病人的性命。

做完心电图后，老人翻身下床准备前去完善一些抽血化验项目。

老人和女儿先后走了出去，但身后的我却突然发觉一丝异常，又或者心中突然出现一丝不安。

“等一下，还是把头颅CT也做一下吧？”我又将父女两人喊了回来。

为什么又突然让这位已经呕吐、肌肉酸痛近三天却没有头痛头晕的老人去做头颅CT，除了心中的不安之外，便是我发现肌力、肌张力正常的老人似乎有些步态异常。

如果非要说是何种类型步态异常，我却又说不上来了，只是隐隐觉得没有那么简单。小心总是没有错的，更何况老人原本便患有高血压和心房颤动。

父女两人也没有异议，痛快的答应了我临时的决定。而正是这最后的决定，起到了至关重要的作用。

因为头颅CT发现，老人存在着蛛网膜下腔出血，这是一种会危及生命的颅内出血性疾病。

看见这个结果，我被吓了一跳，甚至要后背发凉，自己差一点跳了火坑，甚至差一点会因为误诊而影响患者的生命健康。

病人明明存在蛛网膜下腔出血，却为什么没有头痛，最起码在就诊期间病人和家属提供了否定的答案？教科书上不是说，自发性蛛网膜下腔出血多见于中青年，且病人会有典型剧烈的头痛，并将之描绘成“一生之中最剧烈的头痛”？

不错，教科书上是这样的说的。事实上教科书上说不仅的没错，而且教科书上没有一个字是多余的。只不过有时候我们自己思维固定，逻辑死板罢了，教科书上写的都是经典症状，或者是大多数人会出现的情况，还有那些不典型的症状是需要我们自己去总结发现的。

我们只记住了教科书上经典的话，却自动过滤掉了教科书里补充的那些文字。

比如我自己在接诊这位病人时，并不是没有考虑到脑梗塞、脑栓塞、脑出血等情况，只是我的脑海中闪现而过的是“头痛”和或“一生之中最剧烈的头痛”。

当病人和家属提供了否定的答案之后，我便自动将蛛网膜下腔出血这种可能过滤掉了。

所以说，坑人的不是教科书，而是我们学艺不精的我们自己！

事实上，对于蛛网膜下腔出血的病人来说，头痛确实是最常见最明显的症状，突然发作是一个关键性特征，多为单侧性，伴有恶心呕吐，意识障碍、后颈僵硬、偶有发热及心律不齐。（《内科疾病鉴别诊断学，第五版）

实际工作中多数蛛网膜下腔出血患者会出现以上症状，但也有一部分轻型患者仅有后枕疼痛或上颈部疼痛。

以这位凌晨四点钟来到急诊室的老年男性病人为例，病人自己描述的主要症状便是呕吐、全身肌肉酸痛。事实上，发病已经接近三天的病人并没有典型的喷射性呕吐，虽然没有头痛却始终提及了自己的后颈部疼痛。

只不过是因为我在一接诊的时候便被自己和家属先入为主误导了：家属提供了和上次心脏病发作时症状一样的干扰信息；我自己先入为主了消化道症状发热肌肉酸痛的陷阱和“一生之中最剧烈的头痛”这个习惯性思维。

幸运的是，我误打误撞的及时作出了准确的判断。但是，下一次还会这样幸运吗？其他人也会这样幸运吗？

这也是我今天为什么要同大家分享这个真实的病例，因为我最近几日又遇见了几乎一摸一样的情况。

由此可见，大家也完全有可能会遇见类似的病人。

现在回过头来想，简直细思极恐：一位精神萎靡的老年病人，反复呕吐三天，又不停摸着自己酸痛的脖子，你要怎么考虑？

所以，最后再三提醒大家一句：无论是什么样的病人如果突然发生剧烈头痛，都要考虑到包括蛛网膜下腔出血在内的颅内疾病，但是我们同样要谨记少数轻症蛛网膜下腔出血可以只有后枕疼痛或颈部疼痛。病人可能会描述不清，家属也可能会提供干扰信息，我们自己也可能会想当然，但面对这样的病人，我们应该反复问自己：会是这么简单吗？

希望这个病例能引起大家的重视，能给大家提供一点帮助。