【专病】博采众长学诊疗—第2期：中风病

1.   病名

中医：中风病

西医：脑梗塞

2.   疾病诊断

（1）    中医诊断标准

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

（2） 西医诊断标准

参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

（3）症状和体征持续数小时以上

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

3.   证候诊断

中经络：

（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（4）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

中脏腑：

（1）痰热内闭证（阳闭）：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（2）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

4.   分证论治

（1）    辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

中经络：

• 风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：天麻钩藤饮。天麻、钩藤后下、石决明先煎、牛膝、黄芩、山栀、杜仲、桑寄生、益母草、茯神、夜交藤。

中成药：天麻杜仲胶囊等。

• 风痰阻络证

治法：息风化痰通络。

推荐方药：半夏白术天麻汤。半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草。

中成药:华佗再造丸等。

• 阴虚风动证

治法：滋阴息风。

推荐方药：镇肝熄风汤。牛膝、代赭石、生龙骨先煎、生牡蛎先煎、先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬9g、川楝子、茵陈、麦芽、甘草。

中成药：镇脑宁胶囊、知柏地黄丸等。

• 气虚血瘀证

治法：益气活血。

推荐方药：补阳还五汤。黄芪、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙。

中成药：银杏叶滴丸、养血清脑颗粒、芪参益气滴丸等。

中脏腑：

• 痰热内闭证（阳闭）

治法：清热化痰，醒神开窍。

中成药：鼻饲安宫牛黄丸。

• 元气败脱证

治法：益气回阳固脱。

推荐方药：予参附汤加减频服，人参另煎兑服、附子先煎半小时等。

（2）    静脉滴注中药注射液

中脏腑：

• 痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；

• 元气败脱证：选用生脉注射液静脉滴注。

中经络：

• 可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、川芎嗪注射液、血栓通注射液等。

• 风火上扰见热证者，选用具有清热作用的中药注射液静脉滴注，如清开灵注射液等。

• 风痰阻络痰多者，选用具有清热化痰作用的中药注射液静脉滴注，如痰热清注射液等。

• 老年、气虚、阴虚证者，可选用有益气养阴作用的中药注射液静脉滴注，如黄芪注射液、生脉注射液等。

5.其他疗法

（1）    针灸治疗

在病情平稳后即可进行。按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括头皮针、电针、灸法、拔罐等；亦可选用治疗设备辅助治疗，如电子针疗仪、平衡杠、TCD治疗仪等。

（2）    推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

（3）    熏洗、热敷疗法

中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧肢体肿胀等。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，或中药药包局部热敷，每日1～2次。

（4）    内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

（5）    康复训练

康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。

（6）    护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

6.   治疗难点

（1）     偏瘫或昏迷等卧床患者，易发生坠积性肺炎、褥疮、肩-手综合症等并发症。

（2）     患者对疾病认识不足、预防保健意识不强，生活方式改变配合欠佳。

7.   疗效评价

（1）     治愈：血压稳定，神志清晰，肢体语言功能恢复较好，基本能自理。

（2）     好转：意识转清，肢体言语功能有不同程度改善。

（3）     无效：症状、体征无缓解，甚至恶化。