【导语】高血压作为独立的危险因素,在心血管疾病的发生发展中发挥重要作用。控制血压,降低心血管事件的风险,是高血压治疗的根本目标。从2015年SPRINT研究到ESC 2020发布的BPLTTC研究,近几年的研究进展带来了高血压治疗的新理念,强化降压更多获益得到越来越多的证据支持。对高血压患者进行早期、强化、全程的血压管理,有助于控制心血管疾病的发展,改善患者预后。
全球心血管疾病与危险因素负担最新报告(GBD 2019)显示,近30年来全球心血管疾病负担持续增加,心血管病患病人数几乎翻倍(从1990年2.85亿增加至2019年5.23亿),而高血压是居于首位、可干预的危险因素[1]。在我国,因高血压造成的死亡占全部死亡的24.6%;在所有心血管病死亡中,64%归因于高血压[2]。
关于血压和心血管事件的相关性,早在2002年一项对全球61个人群(约100万人)的前瞻性观察研究的荟萃分析发现,基线血压从115/75mmHg开始,血压每升高20mmHg/10mmHg,心脑血管病发生的风险增加一倍[3]。
今年6月《美国医学会杂志·心脏病学》(JAMA Cardiology)发表的一项研究提示[4],在没有心血管疾病及危险因素、血压正常的人群中,收缩压(SBP)从90mmHg开始,冠状动脉钙化(CAC)以及发生ASCVD的风险随着SBP升高呈逐步增加的趋势,SBP水平每升高10mmHg,ASCVD风险增加53%(图1)。
关于降压目标值的讨论由来已久,众多高血压指南建议将多数高血压患者的收缩压控制在<140mmHg。2014年美国JNC8更为宽松的血压控制目标(≥60岁人群SBP<150/90mmHg,<60岁、合并糖尿病、慢性肾脏病患者SBP<140/90mmHg)[6]一度引发广泛争论。
其后,2015年SPRINT研究发布,为强化降压理念增加了重磅砝码。SPRINT研究显示,在包括老年人群在内的一般健康状况较好的高血压患者群中,与标准降压(SBP<140mmHg)相比,强化降压至SBP<120mmHg,心脑血管事件风险降低25%(HR=0.75,图2),全因死亡风险降低27%(HR=0.73)[7]。
图2 SPRINT研究强化降压组和标准降压组主要终点事件的相对风险比较
鉴于高血压是一种心血管综合征,高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾与血管并发症和死亡的总风险,应根据患者的血压水平、靶器官损害以及合并临床疾病等情况,合理使用药物,制定个体化治疗方案。在条件允许的情况下,采取强化降压的治疗策略,以取得最大的心血管获益。血压达标不仅要诊室血压达标,还需要平稳达标、尽早达标、长期达标。指南推荐,优先使用长效降压药物,以有效控制24小时血压,更有效预防心脑血管并发症发生。
肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)在高血压发生发展中起着重要的作用。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)通过与AT1受体结合,抑制血管紧张素Ⅱ的多种生物学作用,发挥降压作用,并且ARB在靶器官保护和心血管事件的预防方面积累了丰富的循证医学证据。多项大规模的临床研究显示,ARB可降低高血压患者心血管风险,降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[10]。基于此,国内外高血压指南在推荐ARB作为一线降压药物的同时,还推荐多个强适应证,包括左心室肥厚、心力衰竭、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病,以及心房颤动等。
此外,高血压作为一个需要长期管理的慢性病,患者的依从性不容忽视,依从性差是导致血压控制不佳的重要因素[12]。除了加强患者教育,在选择降压药物时,也要充分考虑药物对依从性的影响。ARB耐受性更好,很少因不良反应停药。一项纳入347例患者的前瞻性临床研究评估了几大类降压药物的治疗依从性和降压疗效,结果显示ARB长期服用(观察24个月)患者依从性更好(ARB 68.5%,ACEI 64.5%,CCB 51.6%,β阻滞剂 44.8%,利尿剂 34.4%,图4),降压幅度也更大(ARB –11.2/–5.8mmHg,ACEI –10.5/–5.1mmHg,CCB –8.5/–4.6mmHg,β阻滞剂 –4.0/–2.3mmHg,利尿剂 –2.3/–2.1mmHg)[13]。无论是单药治疗还是联合应用,ARB都是提升达标率、助力高血压全程管理的利器。
图4 不同降压药物的治疗依从性
结语
姚朱华 教授
天津市人民医院心内科主任
教授、主任医师、研究生导师
Fellow of ESC
中华医学会心血管病分会冠脉腔内影像与功能学组委员
天津市医师协会心血管内科医师分会副会长
中国医师协会心血管内科医师分会全国委员
天津市医师协会心律学专委会主任委员
中国医促会心血管预防与治疗分会常委
中国医促会胸痛分会常委
中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业..常委
中国医促会动脉硬化性血栓学会常委
参考文献
1. GregoryA. Roth, George A. Mensah, Catherine O. Johnson, et al. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990–2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol. Dec 09, 2020.
2. 刘明波, 李镒冲, 刘世炜, 等. 2010年中国人群高血压疾病负担.
3. LewingtonS, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressureto vascular mortality: a meta analysis of individual data for one millionadults in 61 prospective. Lancet, 2002, 360 ( 9349 ): 1903-1913.
4. JAMA Cardiol. 2020 Jun 10: e201731. doi: 10.1001/jamacardio. 2020.1731.Online ahead of print.
5. Associationbetween high blood pressure and long term cardiovascular events in youngadults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Sep 9; 370: m3222.
6. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC-8) JAMA. 2014; 311: 507–20.
7. N Engl J Med. 2015; 373: 2103-2116.
8. Hypertension. 2018; 71: 1269-1324.
9. Eur Heart J. 2018 Sep 1; 39(33): 3021-3104.
10. 中国高血压防治指南2018修订版.心脑血管病防治. 2019; 19(1): 1-44.
11. ESC 2020, Pharmacological bloodpressure-lowering for primary and secondary prevention of cardiovasculardisease across different levels of blood pressure.
12. 王继光. 中华心血管病杂志. 2019; 47(3).
13. Law MR, et al. BMJ. 2003; 326(7404): 1427.
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