早读 | 致命的心悸！心律失常急症如何处理？

除生理性的、高循环动力状态 、焦虑状态、药物及其他等非心律失常原因导致的心慌感，大多数心悸原因为心律失常。一般情况下， 心脏的节律表现为窦性心律，P-QRS-T 波群顺序出现，节律基本整齐，频率 60～100次/min。  然而，大多数人的心律不是绝对整齐的、一天或数天当中会有偶发甚或频发的早搏发生；但是，其中绝大多数是良性的或功能性的，是不需要处置的。

然而，部分心律失常是需要治疗的、甚至需要紧急处置。如阵发性室上性心动过速、快速性心房颤动、持续性室性心动过速、心室扑动及心室颤动等快速性心律失常和严重的窦性心动过缓、病态窦房结综合症以及重度房室传导阻滞等缓慢性心律失常，如不及时治疗或抢救，往往会危及生命！

今天，我们聊一聊心律失常急症及其处置。

心悸的诊断思维流程图

心悸的治疗：

1. 明确病因，积极治疗原发病。

2.心律失常者，则根据其类型作相应处置。

3.非心律失常者，对症治疗，镇静、吸氧、休息等。

心律失常有快速型心律失常、缓慢型心律失常及传导阻滞等类型。

其中阵发性室上性心动过速、快速性心房颤动、心房扑动、预激综合征室性心动过速、心室扑动和心室颤动，窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征，以及高度房室传导阻滞等都是需要紧急处置的。

1. 阵发性室上性心动过速(PSVT)

其多数由房室旁路折返传导所形成。

心电图表现：起始突然，通常由一个房早所触发，频率150～250次/min，QRS波群形态与时限均正常，P波常埋藏在前一激动的QRS-T波群内（多数为逆行P）。

临床上多采用以下方法以终止其发作：

（1）兴奋迷走神经 深吸气后屏气，再用力做呼气动作；按摩颈动脉窦；压迫眼球；冷水面部浸浴，等。

（2）应用升压药适当升高血压。

（3）药物治疗：

• 异搏定（维拉帕米）：5mg溶于20～40ml液体中缓慢静脉推注，若无效 10分钟后可以重复，24小时总量不超过15mg。

• 胺碘酮（可达龙）：是目前纠正各种快速型心律失常的常用的广谱抗心律失常药。150mg溶于20～40ml液体中缓慢静脉推注，时间大于10分钟，10～15分钟可重复一次，然后以1～1.5mg/min 静点6小时，以后据病情减量至0.5mg/min，24小时最大量为2000mg。

• 普罗帕酮（心律平）：70mg溶于20ml液体中缓慢静注，若无效10～15分钟后重复，24小时总量不得超过210mg。

上述药物均有负性肌力作用，且可抑制心脏传导系统， 故心功能不全、病窦及传导阻滞者慎用或禁用。

此外，去乙酰毛花苷（西地兰）、ATP、腺苷、以及 射频消融术、食道调搏、直流电同步电复律等在一定的条件下也可以选择。

2. 心房颤动(AF)

心电图特征为P波消失，代之以大小不等、形态各异的锯齿样波形(F波)，R-R间距绝对不等。

治疗原则：

（1）减慢心室率、恢复满意的血流动力学状态；

（2）转复或维持窦性心律、减少房颤发生；

（3）用药物或电复律难以恢复窦律或房颤复律后易复发的高危患者、以及永久性房颤，则应以控制心室率、抗血小板、抗凝防止血栓和栓塞事件发生为原则；

（4）消除或治疗原发病及诱发因素。

快速性房颤、或房颤合并心功能不全者，宜首选西地兰0.4mg稀释后缓慢静脉注射，若无效，2小时后重复，其次可选胺碘酮。如果心室律控制不满意，可加用β受体阻滞剂。

冠心病、心肌梗死后、CABG术后及心功能不全者，宜选用胺碘酮治疗，150mg稀释后缓慢静脉推注，无效时10～15分钟后可重复注射一次，转复后改为口服（150mg/天）维持。

直流电电击复律：采用直流电电击作用于心脏，使大部分心肌同时除极，使窦房结重新取得对心脏的控制，从而恢复窦性心律。

但是，目前临床上已很少应用，仅适用于除发房颤 （发作不足24小时）、且心房内无血栓形成者。频繁发作的阵发性房颤患者，可考虑行射频消融术根治之。

3.心房扑动(AP)

心电图特征：

心房活动呈规律的锯齿样型（F波）、心室律规则或不规则、心房率通常为250～300次/min之间、QRS 波群形态多数正常。

其药物治疗原则同房颤， 同时应积极治疗原发疾病及去除病因。

4.预激综合征（W-P-W综合征）

指激动经正常房室传导系统尚未到达心室肌之前，从预激旁路下传者已使部分心肌提前激动，导致正常激动的同步性受到干扰而形成的心律失常。

心电图特征为P-R间期缩短（小于 0.12秒），QRS波群宽大畸形、起始部钝挫形成Δ波。

治疗：

（1）药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮可有效终止其发作，禁用洋地黄类药物（加快旁路传导）、钙拮抗剂和腺苷（阻碍房室结前传 ）， 尽量避免使用β受体阻滞剂（ 阻碍房室结前传）。

（2）W-P-W 伴房颤或房扑有低血压时，应立即行电转复。

（3）W-P-W伴AF、W-P-W伴心动过速，尽早施行射频消融术。

（1）良性室性心律失常： 多为功能性的，原则上不予处置，症状明显者可用β受体阻滞剂；

（2）伴发的或有预后意义的室性心律失常：原则上主张积极治疗原发病，如高血压、冠心病、心力衰竭、电解质紊乱等，无需对心律失常进行特殊处置，随着原发病的好转或治愈，伴发的心律失常会随之减少或消失。血液动力学不稳定者，可使用胺碘酮或电复律；

（3）恶性室性心律失常：包括持续性室速（VT）、室扑(VP)、室颤(VF)等，均为致命性的，须紧急处置。

1. 室性心动过速(VT) 

心电图特征：

• 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；

• QRS波群宽大畸形，时限大于0.12秒，T波倒置；

• 心室率通常为 100～250次/min，心律规则或略不规则；

• 房室分离，偶有心室夺获；

• 通常发作突然开始；

• 室性融合波；

• 可分为单形性室速和多形性室速，偶见尖端扭转形室速。

A. 药物治疗：

a. 胺碘酮  唯一具有正性肌力作用、并能够抗心肌缺血的广谱抗心律失常药，尤其适用于器质性心脏病合并心功能不全的患者。

静脉用药同前。静脉给药同时口服给药，0.2g, q8h,以后逐渐减量至0.2g,qd维持。

b. 利多卡因 50～100mg 稀释后静脉注射，10分钟后可重复,转复后以1～4mg/min静点维持。

c. β受体阻滞剂 口服用药能够显著减少心肌梗塞及心力衰竭患者的猝死率、降低总死亡率，预防恶性室性心律失常的发生。

d. 普罗帕酮  可用于无器质性心脏病和心功能良好的VT患者， 1～2mg/kg，稀释后静注，20分钟后可重复，转复后以 0.3mg/min静脉维持。

B. 电复律（电除颤）

室性心动过速如经药物治疗不能很快纠正，或伴有严重低血压、急性肺水肿、意识障碍等，应立即采用同步电复律，能量100～200J。其他如心房食道调搏术、射频消融术、外科手术治疗及ICD也可以作为选择。

2. 心室扑动(VP)与心室颤动(VF)

VP呈正弦图形，波幅大而规则，频率150～300/min有时难以同室速鉴别；

VF之波形、振幅及频率都极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。

在迅速给以开通气道、人工呼吸或呼吸机辅助呼吸、胸外按压及药物治疗（肾上腺素是CPR的首选药物）的同时，应立即进行电除颤。采用双向波电除颤能量选择 150～200J；选择单向波电除颤应为360J。可重复除颤及进行CPR。

1. 窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞

窦缓之窦性频率低于60次/min，且常常伴有窦性心律不齐，心电图表现为P-P间距差异大于0.12秒；

窦性停搏心电图则表现为P波间歇或连续停止发生，出现长P-P间期，可伴有逸搏或逸搏心律（交界性或室性）；

窦房阻滞之Ⅰ型表现为PP间期进行性缩短、直至出现一次长PP间期（小于基本PP的两倍），Ⅱ型之长PP间期则是基本PP的两倍。

治疗: 

a.心率在50/min次以上者无需治疗，主要针对病因及诱发因素治疗。

b.可试用654-2、阿托品、氨茶碱等药物口服治疗。

c.如心率低于50次/min，或有头晕、黑曚、晕厥等症状者，应行心脏起搏治疗。

2. 病态窦房结综合征

心电图特征同上。也可试用654-2、阿托品、氨茶碱等药物，原则上主张安装心脏起搏器。

3. 房室传导阻滞（AVB）

心电图特征：

A. Ⅰ度AVB：表现为P-R间期延长大于0.20秒。

B. Ⅱ度AVB：Ⅰ型为P-R间期逐渐延长， R-R间距逐渐缩短，  直至QRS-T波群脱落；Ⅱ型为长P-R间期固定不变，间断发生QRS-T脱落。

C. Ⅲ度AVB：房、室完全分离，P、QRS-T各自独立，心房率大于心室率，QRS波群正常或宽大畸形。

Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型 AVB 因心室率不慢，无需特殊治疗，但需祛除病因或诱发因素。

处置：

Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度AVB则由于心室率缓慢，甚至伴有血流动力学障碍，应立即治疗。药物治疗可选择阿托品或氨茶碱口服或静脉使用；症状明显者应尽快选择安装临时或永久心脏起搏器。