年度盘点——糖尿病微血管并发症之糖尿病肾病的治疗与研究进展

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薛耀明

南方医科大学南方医院内分泌代谢科


糖尿病的发生率和患病率在世界范围内逐年递增，而糖尿病肾脏病（DKD）作为常见的糖尿病慢性并发症，也是引起终末期肾病（ESRD）的主要原因。早期防治、控制尿蛋白升高和延缓DKD的进展对提高糖尿病患者存活率和改善生活质量具有重要意义。本文将关注于2020年糖尿病肾脏病管理与治疗领域的相关实践指南共识更新及研究热点进展进行阐述。





一、糖尿病肾脏病治疗的指南共识更新

2020年1月美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）再次于Diabetes Care更新了《糖尿病医学诊疗标准》（Standards of Medical Care in Diabetes-2020）[1]，其中对于糖尿病微血管并发症进行了诊断、筛查及治疗方面的说明。



01

指南继续强调了对于糖尿病患者肾病的筛查，新增加了对于尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞30mg/g 和/或 eGFR ＜ 60mL/min/1.73㎡的患者应每年监测两次尿蛋白和eGFR以指导治疗（C级）。


02

相较于2019年仅根据eGFR进行分期，2020年引入KDIGO对CKD的分期建议，根据病因、GFR和尿白蛋白综合因素进行分期，同时对就诊频率以及基于eGFR和尿白蛋白推荐的转诊次数进行描述。


* GFR和蛋白尿网格通过颜色，（绿、黄、橙、红、深红）描述进展、发病率和死亡率的风险。
方框中的数字是随访频率（每年的次数）。
绿色其估算肾小球滤过率和白蛋白与肌酐的比率正常，只存在其他肾脏损害标记物，若是CKD，则每年进行1次随访；..每年至少进行1次监测；橙色要求每年监测2次；红色要求每年监测3次；深红色要求每年监测4次。


03

在治疗方面强调了钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂以及GLP-1受体激动剂可以降低肾病的进展以及心血管事件的发生（C级），并界定了肾病使用这两种药物的临床标准。同时也对肾素-血管紧张素系统抑制剂的使用重新进行了规范，在无血容量减少的情况下，不能因为肌酐轻度增加（＜30%）而停用药物（B级）。但是如果糖尿病患者血压和ACR＜30mg/g以及eGFR正常，则不推荐ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防（A级）；关于饮食中蛋白的摄入量，指南推荐对于糖尿病合并CKD的非透析依赖性患者约0.8g/kg体重/天（A级），而透析患者则放宽标准。


二、糖尿病肾病相关研究进展

除了指南和共识对于糖尿病肾病的诊治在不断的更新，2020年还有很多糖尿病肾病治疗的研究热点在学术界广泛引起关注。


01

SGLT2抑制剂仍然受到关注


SGLT2抑制剂是最近20年来糖尿病合并慢性肾病领域最重要的进展，也是近20年来，首次有一种治疗药物在预防肾功能丧失、终末期肾病（ESKD）、心衰住院和心血管死亡方面获得了监管机构的批准，多项大型研究也表明了SGLT2抑制剂具有肾脏保护效应。2020年10月发布于NEJM杂志的达格列净DAPA-CKD III期研究结果显示，在慢性肾脏病2~4期有白蛋白尿升高的患者中，无论是否伴有2型糖尿病，与安慰剂组相比，达格列净在标准治疗基础上可降低复合终点肾功能恶化（eGFR持续下降超过50%）、心血管或肾病死亡风险（HR=0.61，95%CI：0.51~0.72）[2]。


02

新型口服GLP-1受体激动剂进入大众的视野


GLP-1受体激动剂作为一种注射剂型对糖尿病肾病患者也具有心肾保护作用，然而因为其使用方式为皮下注射也使得其推广使用受限，像胰岛素一样，口服多肽GLP-1受体激动剂分子很容易被胃肠道内的蛋白酶和胃酸破坏而难以吸收。近期一种新型口服GLP-1受体激动剂索马鲁肽进入大众的视野。2020 年4月份发表于Lancet Diabetes Endocrinol的PIONEER 9研究验证了口服单药索马鲁肽的有效性及安全性。与安慰剂组相比，索马鲁肽以剂量依赖性的方式显著降低糖化血红蛋白，并且与皮下注射GLP-1受体激动剂具有一致的安全性，对于其心肾保护方面的作用也有待进一步的探索研究[3]。关于GLP-1受体激动剂对肾脏的保护作用，本团队也进行了初步的探索，发现了艾塞那肽对于2型糖尿病肾病患者肾脏的保护作用——使用艾塞那肽24周后与安慰剂组相比，干预组的尿微量白蛋白百分比变化显著降低（P=0.0255）[4]。


03

降尿酸药物对DKD的影响被验证无效


多项研究表明血清高尿酸水平可能是糖尿病肾病的危险因素之一，降低尿酸可能是糖尿病肾病的治疗策略之一，而近期发表于NEJM杂志的一项研究发现，使用别嘌呤醇虽然可以降低患者的尿酸水平（别嘌呤醇组6.1mg/L~3.9mg/L，安慰剂组仍保持在6.1mg/L），但是与安慰剂组相比别嘌呤醇组并未改善患者的肾功能情况（别嘌呤醇组尿白蛋白排泄率较安慰剂组升高40%）[5]。


04

其他可能的保护糖尿病肾脏的药物也在不断探索中


此外包括一些晚期糖基化终产物抑制剂、蛋白激酶C阻断剂、维生素D以及部分中药单体等药物也在基础和临床研究中得到不断探索，但都有待进一步的大型临床研究验证。


三、总结

虽然糖尿病肾病在治疗上取得了很多的成果，但是仍然存在诸多挑战，糖尿病肾病的早期筛查和治疗也至关重要。在新临床研究、新药物、新指南的不断更新和推进下，糖尿病肾病的诊疗与管理一定会得到进一步的优化，从而让更多的患者受益。


专家简介





薛耀明

  • 教授、主任医师、医学博士、博士生导师，南方医院内分泌代谢科主任

  • 中华医学会糖尿病学分会常委及糖尿病足与周围血管学组副组长

  • 中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委

  • 中国微循环学会糖尿病与微循环专业..常委及糖尿病足病学组组长

  • 广东省医学会糖尿病分会主委

  • 广东省医师协会内分泌科医师分会第二届主委

  • 广东省中西医结合学会创面处理专业..主委

  • 广东省医学会内分泌分会常委

  • 中共广东省委保健..干部保健专家


参考文献

（上下滑动可查看）

[1] 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2020, Diabetes care 43(Suppl 1) (2020) S135-s151.

[2] H.J.L. Heerspink, B.V. Stefánsson, R. Correa-Rotter, G.M. Chertow, T. Greene, F.F. Hou, J.F.E. Mann, J.J.V. McMurray, M. Lindberg, P. Rossing, C.D. Sj?str?m, R.D. Toto, A.M. Langkilde, D.C. Wheeler, Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease, The New England journal of medicine 383(15) (2020) 1436-1446.

[3] Y. Yamada, H. Katagiri, Y. Hamamoto, S. Deenadayalan, A. Navarria, K. Nishijima, Y. Seino, Dose-response, efficacy, and safety of oral semaglutide monotherapy in Japanese patients with type 2 diabetes (PIONEER 9): a 52-week, phase 2/3a, randomised, controlled trial, The lancet. Diabetes & endocrinology 8(5) (2020) 377-391.

[4] X. Wang, H. Zhang, Q. Zhang, M. Guan, S. Sheng, W. Mo, M. Zou, J. Li, J. Bi, X. Tang, H. Zeng, J. He, G. Xu, P. Li, Y. Xue, Exenatide and Renal Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Diabetic Kidney Disease, American journal of nephrology 51(10) (2020) 806-814.

[5] A. Doria, A.T. Galecki, C. Spino, R. Pop-Busui, D.Z. Cherney, I. Lingvay, A. Parsa, P. Rossing, R.J. Sigal, M. Afkarian, R. Aronson, M.L. Caramori, J.P. Crandall, I.H. de Boer, T.G. Elliott, A.B. Goldfine, J.S. Haw, I.B. Hirsch, A.B. Karger, D.M. Maahs, J.B. McGill, M.E. Molitch, B.A. Perkins, S. Polsky, M. Pragnell, W.N. Robiner, S.E. Rosas, P. Senior, K.R. Tuttle, G.E. Umpierrez, A. Wallia, R.S. Weinstock, C. Wu, M. Mauer, Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes, The New England journal of medicine 382(26) (2020) 2493-2503.






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（来源：《国际糖尿病》编辑部）




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