孩子拉肚子，要不要吃“腹泻奶粉”？

宝宝拉肚子去看医生，常常会被建议换“腹泻奶粉”，腹泻奶粉普遍更贵，它们到底有什么用？有必要换吗？在回答这些问题之前，我们需要先了解一下乳糖以及乳糖不耐受。

腹泻奶粉和普通奶粉的主要区别在于低乳糖或不含乳糖，乳糖是一种在奶里发现的双糖，不论是母乳、牛奶还是其它动物奶，都含有乳糖。奶被喝下去后，乳糖会被小肠分泌的乳糖酶消化成葡萄糖和半乳糖，然后被吸收入血，为人体提供能量。

哺乳动物在婴幼儿期主要靠喝奶，所以乳糖酶在婴幼儿阶段比较丰富，随着年龄的增长，奶逐渐不再是主要的食物，乳糖酶分泌也会减少，有的人会出现乳糖酶不足以消化奶里的乳糖的情况，未被消化的乳糖会被肠道细菌降解，产生气体和乳酸等代谢产物，引起腹泻、胀气、肚子痛等症状，这就是乳糖不耐受。

随着年龄增长逐渐出现的乳糖不耐受，叫原发性乳糖不耐受。原发性乳糖不耐受的发生有明显的人种差异，我们中国人大都会有。但原发性乳糖不耐受在大龄儿童及成人才会出现，不论什么人种，2-3岁前不会有原发性乳糖不耐受的问题[1]。

肠道发生感染的时候，比如轮状病毒肠炎，会导致小肠绒毛上皮细胞的脱落，而新生产的上皮细胞合成乳糖酶的能力还不那么足，这也可能导致乳糖不耐受，这种继发于疾病的乳糖不耐受叫做继发性乳糖不耐受。

出现乳糖不耐受之后，如果继续喝含乳糖的奶，就可能导致腹泻症状加重或者持续更久，基于这个考虑，所以医生可能会建议腹泻的孩子更换不含乳糖的“腹泻奶粉”。

那是不是孩子一腹泻就建议采取无乳糖的饮食？并不是。

对于母乳喂养的孩子，因为当前已经有强有力的证据证实母乳喂养能降低腹泻的发病率和死亡率[2]，所以对于母乳喂养的腹泻孩子，目前国内外的指南都很一致的认为应该继续保持或增加母乳喂养，不需要换普通配方奶或无乳糖食物。

对于配方奶喂养的孩子，目前虽然有一些争论，但大部分权威医学机构仍认为没必要常规换无乳糖奶粉。

世界卫生组织一直建议急性腹泻继续原来的喂养,并强调说广告中宣称的用于腹泻患儿的特殊配方奶粉是昂贵和不必要的，不应常规食用，有临床意义的牛奶不耐受极少见[3]。

美国儿科学会的指南认为腹泻虽然可能影响乳糖酶分泌，但大部分都不会到出现临床症状或影响吸收的程度，所以也推荐腹泻孩子采用孩子年龄的普通饮食，包括含乳糖的奶制品，而不需要做严格的限制[4]。加拿大指南同样认为给无乳糖奶粉是没必要的[5]。

WHO，美国和加拿大的腹泻指南发布至今时间都比较久了，观点会不会过时了呢？

2013年Cochrane有篇综述总结了无乳糖饮食对腹泻影响相关的研究，认为使用无乳糖饮食大约能让孩子腹泻的持续时间缩短大约18小时，也能让治疗失败（腹泻或呕吐症状无改善）的机会减少一半[6]。

但这些研究来自不同收入水平的国家，大部分是对病情相对较重的住院孩子的研究，不具有普适性，而且不是双盲研究，结论的可信度不那么高。加拿大的医生认为不足以据此改变之前指南的推荐[7]。

这份Cochrane综述出来之后，WHO，美国、加拿大没有出台新的指南推荐意见，2014年欧洲倒是出了一份新的急性胃肠炎指南[8]，这份指南也提到了Cochrane的那篇综述，但仍然明确说“目前不推荐在门诊常规使用无乳糖奶粉”。

总的说来，现在普遍的观点是腹泻可能影响乳糖酶的分泌，但出现继发性乳糖不耐受表现的很少，所以腹泻不需要常规换无乳糖饮食，尤其是病情不重的门诊病人，所以目前大部分国家大部分国家的临床指南不推荐常规换无乳糖奶粉。但住院病人，或者腹泻持续时间比较长是可以换，比如WHO就建议腹泻超过2周且普通饮食状况下症状没有改善换无乳糖饮食[9]。

大部分国家认为腹泻没有必要常规换无乳糖奶粉，但我国又是一个例外。2016年《中华儿科杂志》出了份《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》，里面写着：“配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方”，这样等于说只要腹泻就可以换腹泻奶粉。

第一次看到这份指南我就很好奇它这样推荐的理由是什么，然后就去查了一它观点的依据，引用文献是一篇标题为《Clinical study on infantile lactose intolerance》的文章，我以为是一篇国外的研究论文，就去pubmed搜，结果却搜不到，后来把标题翻译成中文，然后在中文数据库搜出来了，原来是一篇讲乳糖不耐受的中文综述。

这篇综述里也没有找到任何支持腹泻孩子常规使用无乳糖配方的证据，不知道这些代表中国儿科最高学术水平的临床指南怎么制定出来的。

这份指南对蒙脱石使用的推荐意见也是很奇怪的，我以前写文章分析过，在对话框里回复“蒙脱石”可以查看文章。

参考资料：

[1]Melvin B. Heyman and for the Committee on Nutrition.Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics 2006;118;1279-1286

[2].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21501432

3.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43209/3/9241593180_chi.pdf

[4]American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice parameter: The management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996;97:424-35. 

[5]Leung A, Prince T. Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. Paediatr Child Health 2006;11:527-31. 

[6]MacGillivray S, Fahey T, McGuire W. Lactose avoidance for young children with acute diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2013;(10):CD005433. 

[7]Saunders N, Friedman JN. Lactose avoidance for young children with acute diarrhea. Paediatr Child Health. 2014 Dec;19(10):529-30.

[8]http://www.espghan.org/fileadmin/user_upload/guidelines_pdf/Guidelines_2404/European_Society_for_Pediatric_Gastroenterology_.26.pdf

[9].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/54204/1/bulletin_1996_74%285%29_479-489.pdf

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