ST 段抬高，排除 5 种诊断，原来是服了这种药！


说到心电图「墓碑样」抬高，除了急性心肌梗死，你还会想到什么？一起来看看这个特殊的病例。


呼吸衰竭伴心电图「墓碑样」改变


青年女性，约 20 岁，入院时无意识反应，伴有体温低和代谢性酸中毒。


入院后急查血提示酒精、水杨酸类药物含量均为阴性，然而患者尿检提示可卡因代谢产物为阳性。入院心电图提示窦性心动过缓和 Osborn 波。入院给予气管插管、体温复苏、纠正酸碱紊乱治疗。


患者入院 2 天后，意识逐渐恢复，无后遗症遗留；入院 4 天后，患者出现了呼吸衰竭，给予患者持续气道正压通气。行心电图示广泛导联 ST 段抬高伴 T 波倒置和 QT 间期延长，其中 V₄～V₆ 导联 ST 段呈「墓碑样」改变。


图 1. 进行性呼吸困难时的心电图


急行冠状动脉造影术，术前心脏查体未闻及杂音、奔马律及心包摩擦音。冠状动脉造影结果也未发现冠状动脉狭窄、痉挛、自发夹层的证据。

超声心动图提示 LVEF 约为 55%。急查血化验回报：肌钙蛋白与血钾水平在正常值范围内。

排除急性心梗，还有哪些可能？


「墓碑样」心电图常常提示急性心肌梗死，因此遇到这种心电图及胸闷的临床表现时，首先应行急诊 PCI 术以排除 STEMI。当冠状动脉造影未发现狭窄时，应考虑引起 ST 段抬高的其他疾病。

1. 冠状动脉痉挛

患者尿检发现可卡因代谢产物阳性，提示其有吸食可卡因的病史。可卡因滥用可通过激动肾上腺素能受体诱发冠脉痉挛，心电图可呈 STEMI 样改变。

然而，冠状动脉造影并未发现血管痉挛或血运障碍，故排除此病。

2. 暴发性心肌炎

患者入院后出现了呼吸衰竭，不排除暴发性心肌炎引起急性肺水肿。不过，患者超声心动图提示 LVEF 为 55%，肌钙蛋白水平正常，故排除此病。

3. 急性心包炎

急性心包炎患者可有胸痛、发热的症状，心前区听诊可闻及心包摩擦音，大多数患者合并肌钙蛋白升高，患者临床表现不符。

4. 高钾血症

鉴于患者入院有酸碱紊乱、低温的表现，需警惕高钾血症。高钾血症可以引起胸前导联 ST 段抬高，但一般不会出现弥漫性，且患者急查血钾未见异常，故可排除此病。

5. 应激性心肌病

应激性心肌病可出现 ST 段弥漫性抬高伴 QT 间期延长，并可出现胸痛的症状。不过鉴于患者 LVEF 未见异常，心尖部未见气球样变，且肌钙蛋白水平正常，故可排除此病。

回顾病史，谜底揭晓


随着各项鉴别诊断被一一排除，患者的病情变得越来越扑朔迷离。再次回顾患者病史，发现忽略了一个重要的问题。

患者被发现时已失去意识，在患者床边发现了一个装有布洛芬的空药瓶，显然患者是过量服用了布洛芬，但是无法知道服用了多大剂量。那么布洛芬会引起「墓碑样」心电图吗？

随后患者于图 1 记录 6 小时后复查了心电图（详见图 2），线索就隐藏在这 2 份心电图中。

图 1. 进行性呼吸困难时的心电图

图 2. 6 小时后复查的心电图


可见图 1 中 QTc 间期为 585 ms，6 小时后 QTc 间期延长到 666 ms，QTc 间期进行性延长伴 ST 段持续性抬高需要重点鉴别低钙血症。

低钙血症可延长心脏动作电位..期并引起心肌之间的动作电位差，从而导致 QTc 间期延长和 ST 段抬高。

而布洛芬属于 NSAID 类药物，过量服用可出现代谢性酸中毒，溶液中的酸根离子与钙离子形成沉淀，且代谢性酸中毒可以引起肾对钙的排泄增加，共同作用导致了低钙血症。

急查血清钙 4.3 mg/dL（正常 8.6～10.3 mg/dL），离子钙为 0.71 mM/L（正常 1.15～1.32 mM/L）。

患者入院后首先发生了严重的代谢性酸中毒，继而发生低钙血症，符合我们的推理。

后续治疗


患者入院后静脉注射钙剂，入院 7 天后患者心电图已完全恢复正常，QTc 间期变为 410 ms（详见图 3），康复出院。

图 3. 静脉补钙后心电图逐渐恢复正常 

A. 补钙 14 小时后心电图；B. 补钙 2 天后心电图


专家

点

评


心电图「墓碑样改变」确实让人首先考虑的就是致死性心脏病之一：急性心肌梗死。同时还可伴有剧烈胸痛、大汗、恶心、呕吐、低血压状态等临床表现。但很少以呼吸衰竭为首发临床表现。


低钙血症可以没有症状。有症状者其典型症状主要是神经肌肉痉挛性抽搐。


该女性患者，约 20 岁，无冠心病危险因素，无应激病史，结合造影冠脉正常，肌钙蛋白不高，急性心肌梗死及应激性心肌病可排除。


该患有大量服用布洛芬病史，最终考虑布洛芬导致代谢性酸中毒，进而导致严重低钙血症，引起心电图「墓碑样改变」。

对于年轻的无冠心病危险因素的女性患者，尤其是无典型心肌梗死临床表现的患者，对于「墓碑样改变」的心电图，除了排除心肌梗死、应激心肌病等情况，还需要拓展临床思路，不放过临床中每一个异常的指标，以免误诊、漏诊。

点评专家：刘永政副主任医师  秦皇岛市第一医院心内科


策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图来源：站酷海洛

参考文献：

1. Symanski JD, Kowalchuk GJ, Littmann L. Action Potential-Like ST Elevation in a Young Patient with No Heart Disease. Am J Med. 2020 Nov 9:S0002-9343(20)30950-5.

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