创伤性大出血患者如何输注血小板和冷沉淀？

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　　大出血是创伤患者继脑损伤之后死亡的第二大原因，在未彻底控制出血前，为了维持基本血压和其他生命体征的平稳而输血是必要的手段，其中有些患者通常需要输注大量的血液。但是大量输血往往带来与常规输血不同的一些特殊问题，如大量输注晶体胶体液及不含凝血因子的库存血可能导致凝血功能障碍等。有资料显示，>2500mL的输血可能导致患者的出血倾向，>5000mL时可能引发约1/3的患者出血。

　　为了有效地控制出血，在给大出血患者输血时，往往需要同时输入血小板及补充其他凝血因子。有文献报道，创伤大出血患者早期使用新鲜冰冻血浆等血液制品，可纠正凝血异常并能减少死亡率和血制品的总用量。

　　机采血小板和冷沉淀的来源和输注血小板和冷沉淀由中心血站供给。血小板是用血细胞分离机从单一献血者采集的浓缩血小板悬液，用5%二甲基亚矾于-80度冰箱内贮存备用，保存时间为4d——6个月。冷沉淀是由新鲜冷冻血浆在2——6度下融化后收集的血浆冷沉淀物。-18度以下保存1年，使用前379水浴进行快速融化，以患者可耐受的最快速度输入。

　　临床医师根据患者出血或术后渗血情况决定输注机采血小板或冷沉淀的用量。三组患者治疗期间不应用其他影响凝血系统功能的药物。冷沉淀输注指标为：缺乏M因子或纤维蛋白原<2g/L；血小板输注指标为：PLT计数<40x10^9/L。为了有效控制出血，在抢救大出血患者时，临床医师根据患者具体情况，对于出血较多或术后渗血者，缺乏VM因子或纤维蛋白原<2g/L且PLT计数<40x10^9/L,联合输注血小板及冷沉淀。

　　作为维持血容量和血压、防止休克的重要手段，大量输血在急性大出血患者的救治中得到了越来越广泛的应用。大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U（1U红细胞悬液为200mL全血制备），或者24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg。由于患者大出血造成大量血小板和凝血因子流失、止血过程中消耗大量的凝血因子以及大量输血造成的稀释性减少等问题，大量输血可能导致凝血功能障碍，甚至可能发生出血、弥漫性血管内凝血（DIC）等严重并发症。在血液大量输注的过程中应同时监测PT、APTT、TT、FIB、ALT等凝血功能指标，但有时指标检测不能及时反映患者出血与输血时凝血功能的动态状况，因此临床对于大量出血患者输注血小板或（和）冷沉淀主要是一种经验治疗。

　　创伤患者大失血时可产生应激反应，激活机体内补体和凝血系统，此时血液中纤维蛋白原等凝血的物质浓度升高，但由于机体组织和内皮细胞损伤，启动外源和内源凝血系统，又可引发血液的高凝状态，使创伤后期大量凝血因子和血小板消耗性减少，加之纤溶系统的激活，使血液转化为低凝状态。血小板在机体凝血机制中起着重要作用，活化的血小板及其裂解产物如微粒子等具有凝血、止血等保护功能，当大量输血时血小板稀释性减少，大量输血早期输注血小板有利于止血。

　　本研究结果显示，大出血患者血小板输注后各项凝血指标都有不同程度的改善，与有关研究结果一致。冷沉淀中富含VI因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子纤维连接蛋白。其中四因子可促进内源凝血系统激活和加速；纤维蛋白原是内源性和外源性凝血公共途径上的效应因子，同时还可增强血小板的聚集功能；血管性血友病因子可同时与胶原纤维和血小板结合，当血管破裂时大量血小板以此为中介，黏附在胶原纤维上，形成血栓得以止血；纤维连接蛋白可促进纤维蛋白交联、细胞黏着和损伤创面的肉芽组织增生，加快伤口愈合。

　　有研究显示冷沉淀输注后各项凝血指标都有不同程度的改善，尤其是FIB水平升高较明显。有研究也显示，对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间，纠正凝血异常，有助于提高大量输血的安全性。

　　综上所述，血小板联合冷沉淀输注可明显提高急性大出血患者血液循环中凝血物质的含量，早期预防性输注有助于减少创伤患者不必要的出血，避免大量输血导致的凝血功能紊乱，降低创伤患者的病死率。

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