病例 | 胆固醇性心包炎的诊断与治疗

*仅供医学专业人士参考

41岁无业男性，因反复呼吸道和软组织感染至急诊就诊，此次主诉右下肢疼痛。

既往多次足部感染、..脓肿和呼吸道感染史，

无既往基层医院就诊记录。

进一步询问病史，患者描述长期存在轻微气急和间歇性干咳，但最近无体重减轻或盗汗。

体格检查&实验室检查：

• 体温正常，心率124 bpm，血压104/60 mmHg，呼吸频率22次/分，血氧饱和度96%。

• 右足皮温升高伴弥漫性红斑，无化脓。

• 患者体型瘦弱，心音明显降低，有Kussmal征（颈静脉怒张，吸气时颈静脉充盈更明显）、Ewart征（于左肩胛骨下出现叩诊浊音）和奇脉（吸气时动脉收缩压较吸气前下降l4 mmHg）。

• 指氧记录曲线显示形态随呼吸相明显变化。

• 心电图显示窦性心动过速伴低电压和电交替。

• 实验室检查显示轻度白细胞增多，余无明显变化。

• 急诊超声心动图示大量心包积液，最大液深8 cm；下腔静脉扩张，吸气相塌陷消失；舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷。

• 胸部CT示心影显著增大，伴压缩性肺不张和肺容积显著减少。

初步治疗：

心脏压塞：予以容量复苏；

非化脓性蜂窝织炎：予以磺胺甲唑/甲氧苄啶抗感染。

该患者偶然发现心包积液和心脏压塞。长期慢性病史使渗出物逐渐增多，最初仅有轻微症状。

心包积液的病因可分危特发性、肿瘤性、感染性、医源性、代谢性（包括甲状腺功能减退和尿毒症）或结缔组织疾病（包括系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎）。

对于该例中年患者，无明显自觉症状，可能存在慢性病史，结合其街头流浪和静脉吸毒的危险因素，需考虑病毒感染（包括HIV）、恶性肿瘤、肺结核、甲状腺功能减退和自身免疫性疾病，如甲基苯丙胺假性血管炎和可卡因/左旋咪唑相关血管炎。此外，积液CT值较水大，支持恶性肿瘤、血液、脓液或继发于甲状腺功能减退。

患者心动过速伴心脏压塞相关生理学变化（心音降低、Kussmaul征、Ewart征、奇脉和心影扩大）。值得注意的是，奇脉（吸气时动脉收缩压较吸气前下降l2 mmHg）在所有体格检查中诊断效能最高，其诊断心脏压塞的敏感性为98%，特异性为83%。

床边超声心动图显示大量积液亦支持临床诊断。

快速明确临床诊断十分必要，有助于避免血流动力学不稳定并降低紧急心包穿刺阈值。心脏骤停可能在发生在血流动力学紊乱之前，这强调了临床检查和提高警惕的重要性。

生命体征、体格检查和超声心动图均支持心脏压塞，患者随即接受紧急心包穿刺术。采取剑突下入路，通过输注微泡和透视确认心包入路，将心包引流管送入心包腔，抽出3.6 L粘稠闪亮的金..液体。心包穿刺术后患者的心动过速、血压和气急均立即得到改善。

心包积液的鉴别诊断包括浆液性、乳糜性和化脓性。

实验室检查符合渗出性积液，胆固醇水平低于血清，但缺乏甘油三酯，可排除乳糜性积液。细胞计数显示以巨噬细胞为主。

根据积液特征性的闪闪发光的“黄金漆样”外观，将样本送至病理科。

偏振光显微镜发现类似碎玻璃的双折射胆固醇晶体，证实胆固醇性心包炎这一诊断。

关于心包疾病的诊断和处理，需要通过心包穿刺术才能明确心包积液的病因诊断的只占少数。

在以往的系列研究中，最常见的原因是感染、恶性肿瘤和结核病。所做的典型研究包括革兰氏染色与细菌和真菌培养、细胞学、结核病的检测（抗酸染色和培养、腺苷脱氨酶等）以及聚合酶链反应（针对病毒）。用于评估胸腔积液的标准（Light标准）不适用于心包积液的分类，因为即使是正常的心包积液也常常被归为渗出性。

胆固醇性心包炎是一种罕见的疾病，文献中报告的病例少于100例，关于其来源、机制和治疗的数据非常有限。

胆固醇性心包炎是慢性心包积液或心包慢性瘢痕形成的并发症，胆固醇结晶可使其加重。由于胆固醇形成结晶需要较长的潜伏期，这些渗出物往往在其变得非常大之后才出现。

其常见病因包括类风湿性关节炎、结核病和甲状腺功能减退，但大多数病例为特发性的。鉴于对这种疾病知之甚少，不仅要对胆固醇性心包炎进行鉴别诊断，而且还要对慢性渗出性心包炎的其他原因进行鉴别诊断。

实验室检查有助于对积液性质做出诊断。胆固醇性心包积液通常是半透明的，闪闪发光的金色“油漆”般外观是其典型表现，一旦发现该现象，应高度疑诊该疾病。心包积液中存在胆固醇晶体或胆固醇浓度升高（＞70 mg/dL）可确定诊断。胆固醇性积液符合渗出性改变，细胞计数以巨噬细胞为主，偶尔可见泡沫细胞，胆固醇浓度通常高于血清。但该病例表明，即使心包积液中胆固醇浓度未升高时也可形成胆固醇结晶。

尽管该患者有结核病的危险因素和慢性咳嗽，但干扰素-γ释放试验、心包积液抗酸染色和培养均为阴性。

若该患者以后接受心包开窗手术，将送检心包样本至病理科进行更明确的评估。红细胞沉降率和C反应蛋白升高，可能继发于软组织感染，但自身免疫相关检查（抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆血管炎抗体，类风湿因子和抗瓜氨酸肽抗体治疗类风湿性关节炎）结果均为阴性。

该患者既往和本次入院的甲状腺功能检查均示促甲状腺激素在正常水平，可排除甲状腺功能减退。HIV抗原和抗体亦均为阴性。心包积液细胞学检查也未发现恶性肿瘤细胞。

该患者缺乏既往基层医院就诊记录，但在过去15年中曾多次至急诊科就诊。

回顾这些就诊记录，可以窥得端倪。

2009年，该患者在一个月内因上呼吸道感染引起的咳嗽两次就诊，当时胸片已显示心影增大，表明心包积液可能与该病毒感染相关。

多年来，心影持续扩大，直到最近出现如此夸张的表现。

2015年心电图已有心包炎的证据，今年的心电图表现为振幅降低和电交替。

心包穿刺术甚至是心包开窗术往往只是暂时性的措施，因为胆固醇性心包积液常会反复出现，且随着心包逐渐结疤失去弹性，将越来越难以处理，还会出现心脏压塞和心包缩窄。

钙化性缩窄性心包炎的病情发展速度不一，难以预测，据报道病程可长达数十年。这与其他特发性慢性心包积液形成鲜明对比，后者对保守治疗反应良好。最终的治疗方法是根治性心包切除术。

此外，如果确定了慢性心包炎的潜在原因，还需要对此进行治疗。然而，了解到这种疾病的自然史，合理的做法是先进行心包穿刺，如果有复发，再进行心包开窗术，对影响到收缩生理的病例采取根治性心包切除术。

随访超声心动图显示积液消退，遂拔除心包引流管。请心胸外科会诊评估是否手术。考虑到心包积液的预期再积聚和心脏压塞的风险，建议选择心包开窗治疗。

与患者讨论了保守治疗和手术选择，并根据患者意愿，决定推迟心包开窗，直到液体积聚再次出现症状。向患者宣教心包积液的症状，并制定严格的随访措施。随后以患者长期于门诊随访。

目前已报道的胆固醇性心包炎病例不足百例。这种疾病的发展需要一个慢性过程，通常会出现大量心包积液。此外，它可能与多种涉及心包的疾病有关，如结核病、类风湿性关节炎和甲状腺功能减退症，但通常为特发性。

目前该疾病的报道数量较20世纪中期下降，可能归因于对上述3种主要已知病因的早期诊断和治疗。但弱势群体仍然处于较高的风险中，正如本例患者。

本病的诊断有赖于医生对特征性渗出物的识别，血液及积液胆固醇水平检测和偏振光显微镜均可用于诊断。虽然两种检查方式有重叠，但考虑到积液中的胆固醇浓度存在可逆性变化，而胆固醇结晶往往加重病情导致难治性心包积液。

与其他心包积液的良性病程相比，考虑到预期的疾病进展和心脏压塞的风险，诊断明确具有重要的预后意义。

胆固醇性心包积液的发病机制尚未被完全阐明。含胆固醇的渗出液出现后，如果不被再吸收，脂蛋白颗粒会在心包腔受到蛋白酶影响而降解，导致低密度脂蛋白胆固醇：载脂蛋白B4比例增加近10倍，这可能会破坏脂蛋白颗粒的稳定性。

由于胆固醇的正常溶解能力受损，胆固醇结晶便在心包及积液中沉积下来产生结晶。组织学显示心包膜随后出现类动脉粥样硬化样变性，伴胆固醇沉积。即使针对病因进行治疗，这一过程也可能因心包退行性变而自我维持，导致慢性进行性疾病。

来源：

Heart of Gold: A Scintillating Pericardial Effusion. Circulation. 2022;145(9):713-717. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.058063.

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