患者慢性水样腹泻4个月，病因十分罕见 | 病例学习

导读

本文报道了1例由罕见病因引起的慢性水样非血性腹泻病例。

患者男，50岁，因慢性水样、非血性腹泻4个月（每日最多10次）伴体重减轻就诊。既往史：7年前首次诊断出胸腺瘤，切除后组织学检查显示切缘为阳性。无肉眼可见的残留病灶或血管浸润。

患者未接受任何辅助治疗，出现复发性Masaoka-Koga IVa期胸腺瘤伴胸膜、心包和肺浸润，需要进一步切除、化疗（3个周期的顺铂、多柔比星和环磷酰胺）和放疗（54 Gy放射量，分30次）治疗。无纵隔淋巴结受累及远处血行转移证据。组织病理学显示存在WHO B1型和B2型混合的多个结节，但主要为B1型胸腺瘤。患者在胸腺瘤复发后开始腹泻，无任何提示与胸腺瘤相关的其他自身免疫性疾病的特征，包括重症肌无力。

体格检查和初步实验室检查无明显异常。粪便培养细菌、病毒和寄生虫感染均为阴性。腹部CT、结肠镜检查和结肠活检结果见图1，免疫荧光染色结果见图2。

图1

图2

应该作何诊断？

诊断结果：胸腺瘤相关自身免疫性肠病。

腹部CT显示小肠和结肠壁增厚和脂肪堆积（图1a）。相应地，结肠镜检查可见直肠和乙状结肠轻度片状红斑性结肠炎（图1b）。组织学上，结肠活检显示活动性结肠炎伴明显的再生改变。杯状细胞明显缺失，存在显著的细胞凋亡，这是自身免疫性肠病的典型特征（图1c）。

将患者血清与正常小肠黏膜的冰冻切片一起培养，免疫荧光显示人IgA和IgG强染色，杯状细胞分布（图2）。因此诊断为胸腺瘤相关自身免疫性肠病。

在高达30%的患者中，胸腺瘤与伴随的自身免疫性疾病有关，这可能是由于免疫调节缺陷所致。引起腹泻的胸腺瘤相关自身免疫性疾病的鉴别诊断包括自身免疫性肠病和Good综合征（胸腺瘤相关低丙种球蛋白血症）。

胸腺瘤相关自身免疫性肠病十分罕见，目前文献报道仅5例。建议的诊断标准包括持续6周以上的慢性腹泻、吸收不良和小肠组织学异常（绒毛变钝、深隐窝淋巴细胞增多、极少的上皮内淋巴细胞增多和隐窝凋亡小体增加）。在结肠中可观察到一系列变化，包括单核炎性浸润增加、活动性炎症（包括中性粒细胞性隐窝炎和微脓肿）、上皮内淋巴细胞增多和隐窝上皮细胞凋亡增加。慢性变化包括隐窝结构变形和潘氏细胞化生。抗肠细胞或抗杯状抗体的存在是支持性的，但这些标志物的敏感性和特异性尚不清楚。

类固醇是自身免疫性肠病的一线治疗方法，但高达90%的病例可能需要进一步的免疫抑制（硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司或英夫利昔单抗）。对于胸腺瘤相关自身免疫性肠病患者，切除胸腺瘤也可能改善症状。

参考文献：Gu B, Liu K, McKenzie C, et al. Gastrointestinal: Autoimmune enteropathy associated with thymoma[J]. J Gastroenterol Hepatol. 2021 Oct 10. doi: 10.1111/jgh.15692.