进展 | NSTE-ACS的最佳侵入性治疗时机？看看EHJ重磅荟萃怎么说

*仅供医学专业人士参考

通过检索MEDLINE、Embase和Cochrane中心..或对照研究，

对比较NSTE-ACS早期IS和延迟IS的RCTs 进行了系统回顾。

通过随机效应模型汇集相对风险（RRs），进行荟萃分析。

主要终点为全因死亡率。

次要终点包括心肌梗死（MI）、复发性缺血、心力衰竭（HF）入院、重复血运重建、大出血、卒中和住院时间。

该分析共纳入了17项RCTs，其结果数据来自10 209名患者：

全因死亡率：RR：0.90；95%置信区间（CI）：0.78-1.04；

MI：RR 0.86；95%CI：0.63-1.16；

HF入院：RR 0. 66；95%CI：0.43-1.03；

重复血运重建：RR 1.04；95%CI：0.88-1.23；

大出血：RR 0.86；95%CI：0.68-1.09；

观察到的卒中：RR 0.95，95%CI：0.59-1.54）。

复发性缺血（RR：0.57；95%CI：0.40-0.81）随早期IS减少。

住院时间（中位数差值：-22小时，95%CI：-36.7至-7.5小时）随早期IS减少。

图1  在NSTE-ACS患者中，早期侵入性策略与延迟侵入性策略相比，是否能改善临床预后？

在所有NSTE-ACS患者中，与延迟IS相比，早期IS不会降低全因死亡率、MI、HF入院、重复血运重建或增加大出血及卒中的发生率。

早期侵入性治疗可以显著降低复发性缺血的风险和住院时间。

在NSTE-ACS的治疗中，最常见的方法是侵入性冠状动脉造影，然后在适当的时候进行临时PCI。然而，尽管在过去20年中已经完成了许多关于这个问题的随机对照试验（RCT），但侵入性治疗的时机问题仍极具争议。

2020年欧洲指南根据每个患者的风险状况，提出了一个基于证据的实用途径。

图2  根据NSTE-ACS患者的风险状况，管理时机和有待解决的问题

• 对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或出现危及生命的NSTE-ACS相关并发症的 "极高危 "患者，应在入院后2小时内进行即时侵入性治疗。

• 对于 "高危 "患者，应在入院24小时内进行早期侵入性治疗，其定义是全球急性冠状动脉事件..中心（GRACE）风险评分＞140，根据肌钙蛋白测试确定NSTEMI诊断，或动态ST-T段变化。

• 任何其他不符合“高风险”或“极高危”标准的患者，包括经过抢救的心脏骤停患者，可被视为短期并发症风险较低，因此不需要早期侵入性检查。

在EHJ杂志中发布的这项荟萃分析中，早期和延迟治疗组的血管造影时间集合中值分别为3.43小时和41.3小时，研究者对这两种策略进行了详细评估，所有试验的中位随访期为12个月，仅发现早期侵入性治疗可显著降低复发性缺血的风险，尽管存在潜在的发表偏倚，而全因死亡、心肌梗死或因心衰再次入院的比率仍然只是数字上的降低（only numerically reduced.）。

考虑到对临床硬终点缺乏重大影响的情况，NSTE-ACS早期侵入性管理策略的时机是否已到？是否有必要按照研究者建议去更新欧洲指南？并非如此。

目前的分析受到研究层面荟萃分析的固有限制，无法根据患者的风险状况--包括GRACE评分和NSTEMI诊断的生物标志物评估，进而对侵入性策略进行评估，排除了低风险的不稳定型心绞痛患者（只有患者层面的荟萃分析才能做到）。因此，这项研究结果仍然没有受到质疑，特别是考虑到VERDICT试验，该试验没有包括在这个最后的患者层面的荟萃分析中，报告了GRACE风险评分升高患者的一致结果。事实上，本研究的结果与2020年欧洲指南相当一致，该指南指出在未经选择的NSTE-ACS患者中，早期侵入性策略不优于延迟侵入性策略。

本研究补充了什么？

这项研究进一步证实，对NSTE-ACS的早期侵入性管理并不是不分青红皂白的，应该根据当地在导管室以及非侵入性解剖或功能测试方面的可用性来灵活运用。

如果有条件，对NSTE-ACS的早期侵入性检查与明显减少住院时间有关（中位数为负22小时），因此与延迟处理相比，可以改善病人的周转率，减少医疗费用，但不会明显增加出血或卒中的风险。

相反，非侵入性冠状动脉评估【包括心血管磁共振成像、CT血管造影或压力超声心动图】可安全地用于低风险患者，以减少转诊为侵入性冠状动脉造影和血管重建手术。

CT冠状动脉造影并没有改变整体的冠状动脉治疗干预或1年的临床结果，但减少了侵入性血管造影的比率，同时增加了住院时间。

这项研究的作者总结说，这些发现并不支持对急性胸痛和疑似ACS的中度风险患者常规使用早期CT冠状动脉造影。值得注意的是，正在进行的FAST-CCTA试验（NCT04748237）将纳入3500名出现胸痛提示ACS但没有急性心肌梗死的中度风险患者，以接受早期系统性CT血管成像或标准评估。

关于NSTE-ACS的侵入性管理的时机，是否已言尽？绝对不是。

GRACE风险评分包括肌酸激酶心肌带（CK-MB）或 "常规 "肌钙蛋白，但不包括目前更常用的高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn），因此其在临床实践中识别高危患者的价值还有待确定。

目前仍需进行一项专门的RCT研究，比较高危NSTEMI患者的早期vs.延迟侵入策略，或至少进行一项最新的患者层面的荟萃分析，以更好地确定哪些患者（如果有的话）可从NSTE-ACS的早期侵入管理中获益。

来源：

Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2022 May 6;ehac213. doi: 10.1093/eurheartj/ehac213. 

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