从临床经验到最新进展：BPSD的识别与管理


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导读

痴呆的精神行为障碍（BPSD）指痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境和行为等症状1，贯穿疾病始终，并随疾病进程而改变；同时BPSD发生率高，症状复杂多变，严重影响患者的生活质量，加重照料者负担。由于目前对BPSD认知不足，缺乏统一的诊疗标准。因此，本期最美领读者邀请到北京大学第六医院的王华丽教授，从临床经验到最新进展，领读BPSD的识别与管理。



01

加强早期识别，关注鉴别诊断，展望可穿戴设备的未来


加强对早期轻度行为损害的识别。痴呆的症状可以归纳为“ABC”三类（日常能力、精神行为、认知功能）（见图1）。轻度的精神异常和行为损害很可能会发展为认知障碍2，加强对淡漠、动机下降、情绪的改变（如焦虑与情绪不稳等）、冲动控制困难（如发脾气）、性格变化（如刻板动作与攻击性）、异常想法的问诊，并根据个体化选择合适的量表进行评估。


图1 痴呆ABC症状评估量表


另外，医生应提醒照护者关注患者本身，观察患者日常生活中的表情、动作，说话的语气等，尤其注意一些不易察觉的，容易被误认为性格问题的精神症状。例如常见的被窃妄想，该症状表现为患者怀疑自己的东西被别人偷，表现出对对方的一种提防。


关注与精神分裂症的鉴别诊断。当遇到患者以幻觉妄想来就诊时，应与其他精神疾病进行鉴别诊断，如精神分裂症，分别从发病年龄、智力水平、临床表现进行诊断。


表1 BPSD与精神分裂症对比


展望可穿戴设备的未来。随着可穿戴设备的进步，研究显示3,4，通过总结数天至数月期间的可穿戴数据，通过与观察性评定量表的相关性，来评估症状的严重程度，例如通过记录运动水平的剧烈程度评估躁动等情况5；压力传感器测量值评估激越的情况6。


未来发展方向为通过可穿戴设备实时监测，结合个体行为的差异性，制定个性化的数据分析模型，从简单数据监测，到预测行为症状的发生7（图2）。


图2 可穿戴多模式传感器检测BPSD



02

 遵循个性化规范化治疗原则，药物和非药治疗协同管理


遵循个性化规范治疗原则。先甄别导致BPSD出现和加重的可能原因，再跟进具体情况选择合适的干预措施。多数指南指出8-10，在促认知药物治疗的基础上，应首先选择非药物干预，只有当非药物干预无效或BPSD症状对患者或他人造成重大伤害或重大痛苦时，才考虑选择其他精神药物治疗。遵循DICE模式进行个体化评估和干预。


表2 DICE模式10


非药物治疗：非药物干预具有安全性高的特点。回忆疗法、验证疗法、模拟存在疗法（使用家庭成员的录音）、芳香疗法、音乐疗法和日光疗法等可以舒缓患者焦虑情绪11；运动训练，有益于激越、睡眠障碍及情绪症状的改善12；物理治疗近年来得到关注，国内外都有研究报道物理疗法如rTMS、tDCS等技术可改善BPSD症状13。加强营养干预、环境治疗、感官刺激治疗、音乐治疗等措施，能改善认知功能下降，间接改善精神症状9,14。另外，一些创新疗法如信息与通讯技术（ICT）为基础的干预不断发展，包括基于电话、视频和计算机的干预，有效地支持了护理人员的结局，包括减轻负担、抑郁和焦虑15。


促认知药物：促认知药物不仅在一定程度上能够改善痴呆患者认知功能和延缓认知功能衰退，而且对部分BPSD也具有一定的改善作用。国内外指南共识指出9,16,17，NMDA受体拮抗剂（如美金刚）和胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐等）这两类国内临床上常用的痴呆的药物，既能延缓认知衰退，又能改善精神症状2。美金刚对中重度痴呆患者的激越和攻击行为等症状具有一定改善作用16；初期没有BPSD的患者，坚持使用美金刚药物治疗，出现BPSD风险和比例明显要低18；最新的meta分析显示，美金刚、多奈哌齐和阿立哌唑在精神行为症状治疗上疗效显著优于安慰剂且安全性好19。


抗精神病药：在改善认知药物使用的基础上，当非药物干预无效或者患者BPSD严重时，才考虑合并使用精神科药物治疗。这些常用药物主要包括抗精神病药物、抗抑郁药、心境稳定药物以及苯二氮䓬类药物等。目前临床多选择使用非典型抗精神病药，其中利培酮、喹硫平、阿立哌唑和奥氮平是近20年来才用于临床的抗精神病药。最新研究提示，哌甲酯、奥氮平、胆碱酯酶抑制剂、胆碱磷酸盐、西酞普兰、美金刚和mibampator针对冷漠症状有显著疗效20。近期有研究提示，匹莫范色林用于痴呆精神行为症状患者显示与停药相比，继续用药的痴呆相关精神症状复发风险较低21，依匹哌唑2mg/天在治疗痴呆躁动患者具有有效、安全和良好耐受性的潜力22。临床中需要根据具体情况进行个性化干预，并时常评估药物治疗效果。如果药物治疗好，症状有缓解，则考虑减小至原来的剂量甚至停用；若症状不好或者加重，则需要警惕药物的副作用。



03

规范诊治，避免误区


误区一：对精神药物的使用缺乏规范，忽略促认知药物才是基础。痴呆患者出现精神症状时，首先考虑的应该是促认知药物，然后结合非药物干预，最后当效果不好时，才应根据症状谨慎添加相应的精神科药物。


误区二：为满足家属的诉求与疾病诊疗规范冲突。患者出现精神症状时（未进行规范的促认知药物治疗），有时家属急于改善精神症状。然而当面对家属诉求时，应警惕满足诉求同时应遵循临床诊疗规范，先明确诊断，再给予科学的治疗方案。


误区三：忽视社会心理干预。社会心理干预是痴呆患者治疗过程中的三大法宝之一，但容易被医生和患者家属忽视。社会心理干预不仅包括医生和心理治疗组进行实施，还包括地方的医疗团队和社工的参与。无论是哪种模式，结果都提示在干预后，患者的精神行为症状可以大大缓解9。


误区四：忽视对照料者的支持。照料者对于患者的照料态度很大程度上决定了患者的精神症状，给予温暖又细心的照料能使痴呆患者能够保持一个比较良好的精神状态，预防精神症状的复发或加重。




小结


BPSD给痴呆患者和照料者带来痛苦，给社会造成沉重的经济负担。尽早识别、评估和鉴别诊断是有效管理BPSD的前提，促认知药物是基础，首选非药物干预，当无效或者BPSD严重时考虑使用精神科药物治疗。可穿戴设备以及信息与通讯技术为基础的干预措施在BPSD的识别和治疗中的作用不断显现。


专家简介


王华丽教授

  • 北京大学精神卫生研究所（第六医院）教授

  • 北京市痴呆诊治转化医学研究重点实验室副主任

  • 世界痴呆理事会（WDC） 常务理事

  • 国际阿尔茨海默病协会（ADI）常务理事

  • 环太平洋地区精神病学学会（PRCP）常务理事

  • 中国老年保健协会阿尔茨海默病分会（ADC）常务副主任委员

  • 中国老年医学学会精神医学和心理健康分会 副会长

  • 中国老年学和老年医学学会老年心理专业.. 副主任委员

  • 担任WHO全球痴呆监测顾问，参与编写WHO全球痴呆研究重点报告、痴呆和认知衰退风险防控指南等

  • 2000年创办国内首家AD医患家属联谊会，开创我国特色痴呆照护辅导技术，提出认知障碍全程管理理念


参考文献

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2. 田金洲,解恒革,王鲁宁,王荫华,王华丽,时晶,秦斌,樊东升,倪敬年,孙永安,中国老年保健协会阿尔茨海默病分会(ADC)指南小组.中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(2020年版) [J].中华老年医学杂志,2021,40(3):269-283.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.03.001.

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音频审批号：CNSM-0409

视频审批号：CNSM-0408

文稿审批号：CNSM-0407


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