纳布啡联合罗哌卡因用于超声引导下髂筋膜阻滞对老年髋部骨折患者术前疼痛的影响：一项多中心、三盲、随机对照试验

髋部骨折手术是老年患者最常见的手术之一。2000年，全世界约有160万例髋部骨折手术，预计到2050年，这一数字将达到630万。髋部骨折患者通常会伴有严重的术前疼痛，疼痛控制不足导致术后并发症风险增加，术后恢复延迟。神经阻滞技术在围手术期广泛用于镇痛。实施神经阻滞有助于减少阿片类药物的消耗并改善手术后的疼痛管理。超声引导下髂筋膜间隙阻滞(UGFICB)是一种阻滞多种神经（股神经、股外侧皮神经和闭孔神经）的技术，可为髋部骨折患者提供良好的镇痛效果。然而，UGFICB的一个显著缺点是局麻药镇痛持续时间短，可能无法提供从入外科病房到手术这段时间的持续镇痛，而右美托咪定、地塞米松、可乐定和芬太尼等药物与局麻药联用可以延长镇痛持续时间。

近年来，应用佐剂联合局部..改善镇痛效果已成为神经阻滞研究的热点之一。Kalika等发现与单独使用罗哌卡因相比，使用纳布啡辅助罗哌卡因的臂丛神经阻滞延长了感觉阻滞和运动阻滞的持续时间。此外，纳布啡联合局部..可减少呼吸抑制和瘙痒等不良事件。但尚无UGFICB联合罗哌卡因和纳布啡用于术前镇痛的报道。这种组合是否能延长UGFICB在髋部骨折手术中的镇痛时间，以及纳布啡的最佳剂量是多少，目前尚不清楚。

福建省立医院郑晓春院长联合福建省内10家单位共同开展的《Effect of Ultrasound-Guided Fascia Iliac Compartment Block with Nalbuphine and Ropivacaine on Preoperative Pain in Older Patients with Hip Fractures: A Multicenter, Triple-Blinded, Randomized,Controlled Trial》多中心临床研究，就探讨了不同剂量的纳布啡联合罗哌卡因治疗UGFICB对老年髋部骨折患者术前镇痛的疗效。并确定了高剂量的纳布啡（20mg）与罗哌卡因联合能提供更高的镇痛强度，更长的镇痛持续时间和良好的安全性。其研究结果已于2022年5月发表在《pain and therapy》杂志，影响因子5.725。

由各单位选取本院行髋部骨折手术患者，合计280例，进行了本项研究。研究采用三盲设计，即操作者、患者、统计人员均盲。患者被随机分为四组，罗哌卡因组（R组）：30 ml 0.1%罗哌卡因，0.9%生理盐水；罗哌卡因+小剂量纳布啡组（R+LN）：30ml 0.1%罗哌卡因+5mg纳布啡；罗哌卡因+中剂量纳布啡组（R+MN）：30ml 0.1%罗哌卡因+10mg纳布啡；罗哌卡因+高剂量纳布啡组（R+HN）：30ml 0.1%罗哌卡因+20mg纳布啡。纳布啡均稀释至2ml。

操作方法：进入外科病房的治疗室后，患者通过鼻导管接受补充氧(3L/min)。监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO₂)，患者均仰卧位，髋关节外展。超声检查采用便携式彩色超声设备(EDGE，Sonosite)和6-13MHz高频探头。UGFICB采用下腹股沟入路。超声探头位于腹股沟韧带的中段和外侧部，以识别股动脉和股神经。针在缝匠肌和髂肌交界处从外侧部位插入到髂筋膜(图1)。注射器抽吸时无血无气，注射生理盐水2mL。在观察到良好的扩散后，在超声显示下缓慢注射研究药物。UGFICB后，患者返回外科病房。

阻滞评估：在给药后30min，采用冰块冷刺激法检测阻滞区的感觉(上界为腹股沟韧带，下界为髌骨下缘以上两指，内侧界为股骨内侧髁纵线，外侧界为股外侧髁纵行)。采用二分法(成功的神经阻滞，有效/失败的神经阻滞，无效)评估皮肤的感觉水平。成功的阻滞被定义为失去或显着降低对冷刺激的感觉。失败阻滞被定义为对冷刺激的正常感觉。用透明塑料薄膜绘制成块状区域的地图。然后，使用EloamS1500A2和AdobePhotoshop计算块面积(Cm2)。以UGFICB后2h的阻滞面积为参考值(100%)，计算后期研究时间点块面积的百分比。

1、与单用罗哌卡因相比，纳布啡与罗哌因合用可剂量依赖性地延长静息状态时的镇痛时间。

2、UGFICB后6小时和8小时，R+LN、R+MN和R+HN组的静息和运动时VAS疼痛评分显著低于R组。此外，R+HN组在休息和运动时的VAS疼痛评分最低（P<0.05，表3；P<0.05；表4）。三组在阻滞后2、4和12小时疼痛评分无显著差异。

3、UGFICB后2h四组感觉阻滞面积都达到100%。与单用罗哌卡因相比，罗哌卡因联合纳布啡加入UGFICB后4h感觉阻滞面积百分比增加（R组，28.3±5.8%；R+LN组，50.5±5.2%；R+MN组，67.7±5.3 %；R+HN组，81.8±4.7%)（表5）。R+HN组感觉阻滞面积百分比大于其他组。R+MN和R+HN组感觉阻滞面积的百分比大于R和R+LN组（表5）。

4、四组间恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表6）。本研究中没有患者出现呼吸抑制或瘙痒。此外，研究期间，四组之间的HR、MAP和SpO₂值在治疗前后均无差异（P＞0.05图3、4、5）。

对于老年髋部骨折患者，纳布啡复合罗哌卡因行UGFICB比单独使用罗哌卡因镇痛效果更好。20mg纳布啡可能是最佳剂量，具有最强的镇痛作用和最长的镇痛时间。

   供稿：医学部

（宜昌人福药业市场部）