揭开三尖瓣神秘“面纱”，探知其外科成形环选择策略——爱德华外科学术中心三尖瓣闭门会隆重召开！

万松教授以“不再‘忘记’，更应‘深知’”为题，深入讲述了当前三尖瓣诊疗领域的现状和窘境，并点明了其未来发展趋势和重点。

尽管三尖瓣疾病近年来逐渐得到心脏瓣膜病治疗领域的关注，但与主动脉瓣、二尖瓣相比，其相关研究总体仍处于起步阶段，有待大规模临床研究以及相关指南明确其治疗时机选择及治疗流程。

作为一种进展性疾病，三尖瓣返流（TR）常继发于左心瓣膜疾病，但相关研究显示，部分TR不会在左心手术后好转，反而会持续进展并在晚期形成严重返流；而一旦出现严重TR，就会很大程度上增加患者的远期死亡率，造成严重不良影响。但目前临床中对于中度三尖瓣返流是否需要修复仍未下定论，众说纷纭，或许CTSN研究结果的公布将为该问题的答案下定论。更重要的是，为三尖瓣关闭不全的患者行外科治疗的契机尚且不明，而当患者转诊至心外科时往往已经存在严重右心衰和肺动脉高压，属于外科手术的相对禁忌证，特别是对于需单独行三尖瓣成形术的原发性TR和曾行左心瓣膜手术的患者而言，外科手术挑战性较高、术后远期预后结果亦不太理想。De Vega瓣环成形术和二瓣化成形术是最传统的TR外科治疗技术之一，操作相对简单，但其可能会对右冠造成潜在影响从而引发心肌缺血，且远期预后效果也相对较差。因此，根据以往经验，建议外科医生应尽量应用三尖瓣成形环进行三尖瓣环成形。值得注意的是，并不是所有重度TR患者均不可再行外科手术，但若患者确实已经存在相对禁忌证，再行外科手术反而可能会使其状态急转直下。在这一方面，意大利心外科专家将不同阶段TR进行了分级，并附以治疗建议，以供广大术者参考（图1）。

总而言之，目前三尖瓣外科治疗领域仍谜团重重，主要疑点在于如何确定患者是否能从中获益以及不同程度三尖瓣关闭不全应采取何种治疗策略，特别是当患者存在严重右心衰和肺动脉高压时是否可行外科手术治疗，这仍有待于进一步探索。

重度TR返流的外科手术策略仍处于探索阶段，患者是否能从中有所获益尚且未知。就此问题，Chan, John教授在讲座中指出，三尖瓣反流的病因繁多，主要为功能性TR，常见于心衰患者及左心瓣膜疾病患者。虽常继发于左心瓣膜疾病，但仅功能性TR可在二尖瓣修复术后有所改善，而风湿性、退行性、因三尖瓣环扩张或瓣叶脱垂等原因所导致的TR均无法通过左心瓣膜手术而得到较好的预后结果。

当瓣环内径＞3.9 cm、右室偏心性＞2.0时，即可诊断为是严重TR。TR的严重程度则主要取决于心动周期的前、后负荷及心脏收缩功能。有多个研究结果显示，诊断为中-重度TR的左心瓣膜疾病患者若只接受二尖瓣手术，则三尖瓣反流可作为二尖瓣反流预后的独立预测因子，尽早对其进行干预或将有效改善患者长远期的生存率，更能减少行redo手术的风险。因此，建议对重度TR患者行三尖瓣置换，而中度TR患者则可考虑用爱德华MC 3成型环等行三尖瓣成形术，术者需根据患者不同情况，合理选择适合患者的手术策略。

总体而言，TR是患者长期预后的不利因素，中度TR若未得到及时处理则可能进展为重度TR，尤其在存在瓣环扩张、肺动脉高压及房颤的患者中更是如此；同期行三尖瓣及左心瓣膜疾病手术是可行的，但单独行三尖瓣手术则风险较高，尤其是患者合并右心衰时。根据TR程度，其治疗策略可分为三个阶段，术者应根据患者情况进行综合判断（图2）。

紧随其后，JianYe教授分享了不同病因三尖瓣关闭不全的手术策略和技巧，并表示，TR多为功能性（继发性），可继发于左心瓣膜病、心衰、肺动脉高压和房颤等。通过三尖瓣成形术可处理大部分TR，而原发性TR以及继发于肺动脉高压等疾病的TR则无法通过三尖瓣成形术得到完全改善。针对此类病变，目前临床上常用三叶草术（clover technique），相对于缘对缘术式更为简便易行，但其远期耐久性如何以及衰败后是否可以再行干预则尚且未知。与三叶草术相比，二瓣化成形术的术式更为成熟，但相关研究显示，该术式或需与三尖瓣瓣环成形术联合应用才能取得最理想的预后结果。若为患者行单纯三尖瓣成形术，则需考虑到瓣叶栓系高度，相关研究结果显示，瓣叶栓系高度越高则手术失败率越高，需结合其他相关术式加以解决。此外，患者若植有永久性起搏器是否能行三尖瓣成形术仍有待考虑。

在成形环选择方面，各种不同成形环各具优势，但半硬式（semi-rigid）成形环或较之其他类型更具优势，特别是在其功能性方面。建议临床术者深入掌握某一类型成形环的植入策略，若能取得较好的临床预后结果则说明该款成形环应用价值更高。根据我院实际临床经验，以常用的Physio成形环为例，从三尖瓣瓣环解剖结构贴合实际的器械设计以及相关临床获益与大家分享并探讨实际临床经验。

三尖瓣成形术仍是TR修复最重要的术式，而选择一个合适尺寸的成形环将影响最后手术结果。大部分功能性TR可通过植入半硬式成形环得到完美解决，但若是较为复杂的解剖情况（如瓣叶栓系较高的功能性TR）下则需考虑联合其他术式。值得注意的是，对于原发性TR而言，联合多种术式的复杂修复手术是可行的，但需由具有一定手术经验的三尖瓣领域外科医师来实施。

万松教授：通常来说，原发性TR因其瓣叶解剖结构的复杂性往往更难以行三尖瓣成形术，三尖瓣瓣环与纤维环相延续的瓣环（隔叶附着处）稳定性较好，约占周长2/3的外侧瓣环部分则缺乏固定组织，直接通过腱索与乳头肌相关，更易扩张。原发性TR患者行三尖瓣成形术后仍可能残留有反流束，但是否要彻底修复尚存在争议，特别是严重肺动脉高压和右心衰的患者而言，完全修复反而可能会造成患者术后情况变得更差。

JianYe教授：针对患者腱索较短、不易行三尖瓣成形术的情况，术者可考虑去除掉原有腱索，通过植入人工腱索来加强稳定性；至于术后存在残留反流束的问题，因三尖瓣反流程度分级之前跨度较大，若三尖瓣成形术已经成功减少60%-70%的TR，则可考虑不为高龄患者行进一步处理，但对于年轻患者则应尽可能再优化一下最终效果。另一方面，若三个瓣叶均发生脱垂，则瓣环将处于非常不稳定的状态，建议此时直接使用人工腱索进行固定；若要在此情况下行三尖瓣成形术，则应选择和测量所得瓣环内径相匹配的成形环，无需“downsize”；若是瓣环内径较大，术者甚至可以选择双孔技术、三叶草术等缝合技术。

左心瓣膜术后三尖瓣关闭不全在国内较为常见，黄焕雷教授在讲座中指出，左心瓣膜术后TR常存在病程长、病情重、手术效果差等特点，患者的右心功能随着TR病程的发展而受到严重影响，但临床中却很难对其进行准确评估；同时，手术时机亦很难把握，在手术指征、时机、禁忌症、手术方式（成形/换瓣）、瓣膜选择（生物瓣/机械瓣）方面均未有充足的循证医学证据以建立起标准化、规范化的策略。此外，三尖瓣成形术还存在手术难度大、风险高的问题：有效瓣叶面积不足，且常规方法难以达到理想的成型效果，若再次正中开胸则难度大、出血多，而患者因病程长而体质弱。

黄焕雷教授：接受“全腔镜微创+不停跳+瓣叶补片扩大+人工瓣环”手术策略的患者人群随访结果显示，确实存在部分患者出现了三尖瓣狭窄，其主要原因是由于瓣叶补片硬化、补片铺设范围或补片左右径长度不足导致。在研究过程中，我院团队为比较不同规格补片可能造成的影响，采用了0.2、0.4、0.6 mm瓷片进行测试，结果显示0.6 mm瓷片的柔韧性不足，后续采用的均为0.4 mm瓷片。值得注意的是，虽然有患者术后出现了三尖瓣狭窄，但目前并未影响到患者生存率，这也提示我院团队或需在补片材质和尺寸的选择上再行进一步探索。此外，瓣叶补片已经起到对合瓣叶的作用，因此，在选择成形环尺寸方面，相较于“downsize”策略，可能“true size”策略更为合适。

万松教授：借助超声心动图评判右心功能很大程度上取决于术者的临床经验和技术水平，因此MRI的评估结果对于临床医师评判患者是否存在右心衰具有重要意义。除此之外，右心导管检查也是非常重要的指标，可辅助判断是否存在不可逆的肺动脉高压。若能有效控制肺动脉高压，则将一定程度上降低术后并发症发生率。值得注意的是，因为三尖瓣产品自身的优劣并不能直接代表预后表现，尤其是对于合并肺动脉高压的TR患者而言，三尖瓣置换术可能会引发严重的术后不良影响；此外，三尖瓣置换术的瓣膜耐久性有限，即使应用的是生物瓣，在术后3-4年内会不可避免地出现瓣叶增厚、血栓形成等问题。因此，相较于三尖瓣置换术，更推荐临床术者行三尖瓣成形术。

John Chan教授：部分TR患者是因瓣环扩大所致，而部分TR患者是由于瓣叶脱垂所致。后者往往瓣环并未发生扩大，若患者TR程度较轻，则选择“downsize”1个尺寸的成形环即可；若患者TR程度较重，则可能需要考虑利用诸如瓣叶补片等器械来扩大有效瓣口面积。因此，术者在瓣环置线的过程中，需根据测量所得瓣环内径的尺寸来大致预估一下补片的预留空间，即应选择稍微更大一点点的补片，让缝合线有充足的落脚点；而在选择成型环尺寸时，无需再行“downsize”策略，该策略主要适用于存在瓣环扩大或瓣叶栓系高度较高的患者。

谷天祥教授：以我院经验而言，三尖瓣人工腱索常用于外伤性的损伤和局部缝合。前者主要为乳头肌撕裂、前叶严重脱垂等情况，人工腱索缝合在乳头肌上后直接固定在补片上，补片又固定于心外，即可有效改善此类情况。后者则相对更难掌握，因为右心腔呈不规则形，且会随着手术的进程、病变的进程等发生重构，即时刻处于动态变化的状态，没有一个游离的、结实的、固定的位置供术者进行参照。因此，在局部缝合方面，我院团队目前所做的尝试中尚未取得较为理想的结果，仍有待于摸索出一套较为可靠的临床经验。

张伟民教授：巨大左室的主动脉瓣关闭不全合并二三尖瓣返流一例

患者为68岁男性，术前经TTE评估诊断为主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全，二、三尖瓣中度关闭不全，肺动脉压增高（51 mmHg）。结合其评估结果和解剖学结构，拟为患者行一站式主动脉瓣置换（生物瓣）+二尖瓣和三尖瓣成形术。进入手术室后，再次为患者行TEE，其评估结果与TTE相一致，三尖瓣瓣环内径为48 mm。

术中经正中切口打开胸腔，于停跳后先行切除原先病变的主动脉瓣。经观察判定二尖瓣为功能性反流，因无明显瓣叶冗长等病变，直接进行瓣环置线，根据测量所得瓣环直径，植入32 mm成形环，再行主动脉瓣置换并关闭切口。随后，于右房纵向切口暴露三尖瓣以对其进行处理，瓣环置线过程中先将补片先缝合固定于相当于前瓣叶裂缺顶部的三尖瓣隔瓣叶基部上，再根据三尖瓣瓣环内径送入合适尺寸的成形环。术后TEE即刻评估提示，主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣的预后结果都较为理想。

周洋：全胸腔镜下三尖瓣成形术案例分享

第一例患者为73岁女性，曾行二尖瓣扩张术。术前TTE评估提示为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴轻度返流，三尖瓣中度返流；双下肢超声示，右侧大隐静脉小腿段曲张。因患者满足2021 ESC指南提出的手术指征，拟在体外循环辅助下，为其行全胸腔镜下微创二尖瓣生物瓣膜置换术+左房血栓清除术+心脏不停跳下三尖瓣成形术。术中采用双腔气管插管，因左心房内有大量血栓、左心耳完全闭塞且存在多处钙化，在全胸腔镜辅助下先行血栓清除，并彻底切除左心房内其他赘生物、病理组织；再行二尖瓣处理，切除病变瓣叶，根据瓣环测量结果，在完成置线后植入一枚29 mm生物瓣，并关闭左房。随后再经右房切口暴露三尖瓣，因注水试验提示为瓣环扩张、未见其他病变，遂根据手术经验为其植入一枚30 mm成形环。术后随访TTE评估显示，二尖瓣生物瓣前向血流少增快，三尖瓣轻度返流，右房明显缩小。

第二例患者为74岁女性，曾因风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣闭式分离术。术前TTE评估提示为二尖瓣重度狭窄伴偏心中度返流（前瓣脱垂），三尖瓣中度返流。根据入院诊断拟为其行全胸腔镜下微创二尖瓣生物瓣膜置换术+不停跳下三尖瓣成形术+心包黏连松解术。术中经正中切口打开心腔、阻断主动脉，打开左房后先切除病变组织，再植入一枚29 mm生物瓣；关闭左房后，切开右房暴露三尖瓣，经观察主要为瓣环扩张，部分存在腱索加粗，顺利植入成形环后经注水试验提示仍存在轻度偏心性反流。术后随访TTE评估提示，二尖瓣生物瓣功能未见异常，三尖瓣轻度返流。

综上所述，全胸腔镜下行微创心脏手术是安全、有效的且创效较小。该术式有利于术者在清晰视野下选择合适入路、良好地显露瓣环，在应用适当的缝合技巧和选择合适的人工瓣膜前提下为患者取得理想预后。但需在包括心外科医师、麻醉医师、体外循环医师及术后监护团队在内的微创心脏团队分工协作、紧密配合下进行。

韦俊教授：一例TVP术后左室右房通道病例报道，应对与困惑

患者为60岁男性，术前TTE评估为二尖瓣前叶A2脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，经一周以上心功能调整并完善术前造影等检查后，为其行二尖瓣成形+三尖瓣成形术。术中为二尖瓣植入30 mm Physio成形环，三尖瓣植入32 mm Physio成形环，使用缝线沿瓣环间断缝合。术后即刻TEE检查提示，二尖瓣无反流，三尖瓣轻度返流，返流面积4 cm2；术后1月复查显示，二、三尖瓣无明显返流。但在术后半年余，患者自觉胸闷气喘不适，复查心超提示左心室向右房分流，LV增大。经口服利尿剂治疗后，胸闷症状稍缓解，家属拒绝再次手术，目前仍在随访中。经复盘病例，考虑为三尖瓣隔瓣处缝线切割，室间隔心房部穿孔，现已针对这一问题对成形环缝合方式进行了改良，其预后效果较为理想。

目前，三尖瓣成形术在临床实操过程中仍疑点重重，术前应如何选择合适的成形环尺寸（是否应以体重/瓣环扩张程度/与二尖瓣匹配程度作为依据）、缝合位置（纤维体处是否需置缝线），而缝线应均匀布置还是收缩前瓣，植入后的注水测试和“Ink Test”又是否必要，均有待于探索。

周立教授：Ebstein畸形中的三尖瓣修复——案例分享和病例总结

该病例患者为29岁男性，入院后经超声心动图评估显示，三尖瓣下移畸形，隔叶下移26 mm、后叶下移50 mm，房化右心室56×52 mm，前瓣发育可，三尖瓣重度关闭不全。结合其临床评估和诊断，拟为患者行Carpentier法修复三尖瓣+锥形重建右心室。术中先探查三尖瓣下移情况，再沿瓣环将前叶大部分和全部后叶切下，切除前叶和右心室的腱索，充分游离前叶和后叶；纵向折叠房化右心室和邻近的右心室，重建右心室，缩小至正常位置的三尖瓣瓣环；随后，将剪下来的三尖瓣前瓣和后瓣做顺时针旋转，缝合到正常位置的三尖瓣瓣环处；最后，使用三尖瓣成型环行进一步环缩和固定三尖瓣瓣环。该患者目前已随访5年，停用所有药物，随访结果显示无气促症状、活动力正常、无水肿等；复查超声心动图显示三尖瓣功能良好，基本无返流。

三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）属于罕见的先天性三尖瓣畸形（1%），表现为隔瓣和后瓣的部分或全部下移至右心室流入道形成房化（功能性）右心室，通常合并严重三尖瓣关闭不全，甚至功能性肺动脉闭锁，多合并发绀。临床中常见处理方法包括三尖瓣修复、Carpentier技术、三尖瓣置换术等外科手术，也是唯一的治疗方法；在多种外科修复方法例，Carpentier法更有利于三尖瓣解剖和功能的重构。如患者合并右心室发育不良，则需行一个半心室或单心室修复。

马量教授：目前我国各大中心愈发重视起三尖瓣关闭不全问题，并有积极为患者采取相应治疗措施。若患者三尖瓣瓣环并未扩大，则从经济学角度上考虑，可选择改良Kay二瓣化法或其他缝合术式；但若是存在瓣环扩大，则仍推荐进行成形环植入。值得注意的是，若要为瓣环扩大的患者植入成形环，则必须在瓣环置线时通过缝合“缩小”瓣口面积，让瓣环与成形环的大小更佳贴合，但要避开会引起传导阻滞的部位。

向道康教授：早期我院团队更倾向于应用生物瓣为TR患者行三尖瓣置换术；目前，则以三尖瓣成形术为主要治疗策略。在三尖瓣成型术开展早期，因没有较好的成形环，De Vega术式在我院中心更为常见，但患者三尖瓣瓣环情况要相对较好（没有乳头肌挛缩、腱索移位等），才能通过该术式取得较为理想的效果；而当前常用的成形环为Physio，该款器械确实具有相当的临床价值，在目前我院开展的手术中均表现非常理想。我院团队当前采取了一个较为积极的治疗策略，若患者存在中度及以上TR或轻度TR合并肺动脉高压时均会为其行三尖瓣成形术。这是因为我国左心瓣膜疾病患者数量相当多，术后继发TR的潜在风险就相对更高，若等到TR发展至较为严重的情况下再行处理可能会相当棘手。

万力教授：早期我院团队认为，可以固定应用小尺寸成形环，无需测量，且患者血流动力学等均不会受到影响；随着二尖瓣成形术的开展，逐渐才意识到测量瓣环内径的重要性，但是也正如其他专家所言，三尖瓣瓣环内径难以精准测量，特别是随着微创外科技术的普及，测量瓣环可能会愈发困难。因此，以个人临床实操经验而言，更推荐对于除了瓣环内径特别大的患者以外，普遍采用28 mm成形环。虽然该策略目前并没有充足的循证医学证据支持，但就目前我院中心开展的手术病例中并未出现严重不良并发症等情况。

胡佳教授：目前我院中心与国内其他几大中心均达成了相关共识，即三尖瓣成形术是瓣环扩大TR患者的首选治疗手段，而在随访结果中其他术式并未取得较为理想的预后效果。在成型环选择方面，我院团队更倾向于半硬质的，特别是合并有其他瓣膜病变的患者来说，该类型成型环更为安全，而偏硬质的成形环在此类患者中表现不佳。

张伟民教授：以我院中心经验而言，采用连续缝合策略（即在九、十点钟方面，前叶和后叶交界处，隔叶后1/2-2/3位置，分别进一针），可分解掉整个瓣环的相互作用力，不易发生撕裂。此外，临床术者因担心损伤传导束而往往在隔叶处下针时非常谨慎，建议从右心室正面进针、从右房面出针（即从里往外缝），可更为精准地将缝线操作控制在隔叶根部的位置，并且不会造成太大损伤；若是在右心室正面进针，则可考虑再补充一个软补片，或能取得更佳的效果。在成形环尺寸选择方面，我院团队更倾向于28 mm-30 mm，若出现需要调整的情况，亦有足够空间来进行瓣叶对合。

注：本文仅代表与会专家个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。仅供医疗卫生专业人士参考。

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