Dr.Live | 顺应时代，挑战新高度：于金明院士BOC/BOA大会谈精准放疗时代现状与新挑战

为了让我国临床肿瘤学工作者能够更快、更方便地分享国际一流科研成果，2022年7月1-2日，2022年中国临床肿瘤学年度进展研讨会（BOC）暨Best of ASCO® 2022 China”在济南顺利召开。


放疗是抗肿瘤治疗不可或缺的重要手段之一，随着时代和科技的进步，放疗、免疫或靶向治疗的“融合”成为目前探索的热点之一。会议期间，医脉通有幸邀请到山东省肿瘤医院于金明院士分享了精准放疗及联合治疗相关进展、存在的问题与未来方向与挑战。



专家简介

于金明 院士

中国工程院院士、博士生导师

山东省肿瘤医院院长
山东省人大..委员、教科文卫副主任
山东院士专家联合会首届会长
中央保健联系专家
中国抗癌协会副理事长
中华放射肿瘤学专业..名誉主任委员
中国抗癌协会放疗专业..名誉主任委员
中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业..名誉主任委员
山东抗癌协会理事长
中华肿瘤防治杂志等多家杂志主编或副主编


医脉通：免疫治疗已然改变晚期非小细胞肺癌的治疗格局，从晚期到早期，免疫治疗正在影响着早期患者的治疗决策，能否请您分享下今年ASCO大会上，在早期非小细胞肺癌免疫治疗领域，有哪些值得关注的研究进展？


于金明院士： 其实免疫治疗正逐步取代我们传统的治疗手段，免疫治疗目前的发展方向非常好，不只局限在传统的晚期患者，而是已经从后线到前线，从晚期到局晚期甚至早期。近期公布的多项研究包括IMpower010（免疫辅助治疗）、今年ASCO大会上更新的Checkmate816（免疫新辅助治疗）等研究结果都提示，免疫治疗有更广阔的应用前景。

免疫治疗会不断地拓展，将会使更多患者受益。免疫治疗若总处于晚期阶段，其真正的贡献可能并不能完全凸显出来，而且疗效的提高也有限，这是我们希望看到的，也是今年ASCO和近几年的热点，即免疫治疗，从后线移至前线，从晚期到早期，这一定是未来的方向。

医脉通：生物标志物指导的治疗有助于筛选人群生存获益的最大化。那么在今年ASCO大会上，是否有免疫治疗生物标志物相关的研究进展，有助于指导未来的临床实践或者未来的研究方向？


于金明院士：免疫治疗生物标志物的发展不敌靶向治疗。在免疫治疗领域，大家知道，PD-L1 TPS是已被NCCN纳入指南的有效预测因子，但是不同的肿瘤类型，生物标志物也有不同，例如，PD-L1 TPS就不适合筛选小细胞肺癌。另外，在胃肠道肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤、妇科肿瘤等也面临诸多挑战。因此，对于生物标志物，未来方向很可能是PD-L1“加（+）”（即PD-L1联合其他标志物）的模式，仅靠单一生物标志物恐怕解决不了指导临床治疗的所有问题。

我们也很清楚，肿瘤标志物在不断变化中，例如时空和时间的异质性、以及标本质量的异质性、检测抗体的异质性、以及医生诊断的异质性等多种因素。只能说前途很美好，但是目前正面临着很多挑战，需要我们不断去攻克。

医脉通：近年来，精准放疗联合免疫治疗策略受到广泛关注，能否请您简单介绍下这一治疗策略的抗肿瘤作用机制以及适用人群？


于金明院士：放疗联合免疫治疗适合于早期、局晚期和晚期患者。对于早期患者来说，联合方案是好上加好，Joe Y.Chang教授团队于2015年、2021年在Lancet Oncology杂志上发表的研究表明，在早期NSCLC中，立体定向放疗（SRBT） 本身可与手术媲美。再加入免疫治疗疗效会更好。

第二，对于局部晚期患者，例如PACIFIC研究，III期不可切除NSCLC患者同步放化疗之后，再使用免疫巩固治疗，已改写了NCCN指南和中国的CSCO指南。对于晚期NSCLC患者，多项研究包括于金明院士团队开展的研究（柳叶刀呼吸医学杂志）证实，免疫治疗联合放疗可改善晚期NSCLC患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。对于这部分患者，治疗结果有两个方向，一是疗效的相加（1+1=2），二是抗肿瘤作用的协同作用（1+1＞2）。

总之，多个证据已证实，放疗联合免疫治疗可以说是“锦上添花”、“雪中送碳”，从早期的“好上加好”，到局晚期的“锦上添花”，再到晚期的“柳暗花明又一村”，而免疫联合策略仍是未来探索方向。

医脉通：您是精准放疗领域的知名专家，能否分享下，与普通放疗相比，精准放疗的优势主要体现在哪些方面？目前，精准放疗在临床实践中能为患者带来哪些获益？


于金明院士：首先，评价放疗技术的好或差，有几个方面：第一是疗效，第二是损伤，第三是费用，所以，广义的说，精准放疗更好，原因也是这几方面：疗效高、损伤少；对于费用，例如，某患者使用精准放疗后无复发，而使用传统放疗后，可能很快就复发，再进行后续“补救式”的治疗。综合看来，精准放疗的费用可能更低。

第二，关于精准放疗的概念，涵盖了时间的跨度，2000年以前，放疗的瓶颈有两个：第一，如何精准勾画靶区，这是物理水平的定义；第二，射线如何精准照射。在2006年和2009年，于金明院士团队分别获得国家科技进步二等奖，当时被公认为突破了精准放疗的瓶颈，但是随着科学技术的不断发展，我们发现更大的异质性在于生物学，系统生物学概念开始之后，精准放疗的定义又随之改变。在治疗过程中，除了物理角度靶区位置变化之外，生物学因素也多变，因此，生物学方面也存在着更多挑战。放疗正在联合系统生物学的探索，是新的高度和挑战，未来也可能获得新的成果。

医脉通：精准放疗的疗效更好，那么在安全性方面，精准放疗的表现如何？


于金明院士：普通或传统的放疗，就相当于炸弹，炸弹爆炸时杀伤一片肿瘤细胞，不管是正常组织，还是肿瘤组织，都会被破坏。对于精准放疗，包括调强放疗、适形放疗、包括目前最新的质子放疗和重离子放疗（被称为“生物导弹”），肿瘤治疗效果更好，肿瘤周围敏感组织的损伤可能更小，这将真正意义上实现量体裁衣式的个体化、精准化疗治疗。

医脉通：请您谈下质子治疗在临床应用中的现状如何？


于金明院士：质子放疗目前是最先进的放疗技术之一，目前很难推广的原因之一是造价太高，目前普及的可能性比较小，由于中国人口多，经济方面还是要实现低水平广覆盖，所以，质子治疗的配置非常必要，但是要有选择性。质子放疗的优点是该治疗方案有好的物理效应：有较好的布拉格峰，而重离子治疗有较好的生物学效应，它对氧的依赖度更低，能真正地实现“生物导弹”效应而取代传统放疗中的“原子弹效应”，疗效更好，费用也较高，需要通过个体差异性治疗，合理选择患者，不能用质子放疗治疗所有的肿瘤，一律使用质子治疗既体现不出优势，从另一方面讲也会造成资源的浪费。质子治疗并不能治疗所有的肿瘤，很多患者完全可以不用质子治疗，使用调强放疗效果就特别好，而且还物美价廉，所以说，精准化治疗、个体化治疗一定是临床医生的法宝。

医脉通：目前精准放疗的临床应用还面临哪些问题和挑战？未来，精准放疗的研究方向如何？


于金明院士：从物理层面和解剖层面，我们已经做得很好。从传统的两维，CT、MR、PET-CT发展到三维，以及从代谢层面勾画靶区。刚才也提及了生物异质性，“生物调强”目前给我们带来了较大挑战，在治疗过程中，肿瘤的生物学靶区不断变化，目前我们没有针对生物学自适应性的放疗技术，这恐怕是更大的挑战，我们已通过放疗联合免疫治疗，以及系统生物学大数据的加入、人工智能等方面得到了较好的结果和探索方向，但是仍有很多问题需要解决和突破。

医脉通：您将精准放疗比喻为“精准导弹”，那么靶向治疗+“精准导弹”的未来研究方向如何？


于金明院士：放疗联合靶向、放疗联合免疫，我们目前已有很好的探索结果。例如，去年我们团队发表的一项研究探索了放疗联合靶向治疗用于III期不可切除EGFR突变患者的疗效，结果显示，患者的PFS提高了三倍，研究结果发表在美国著名的放疗杂志（国际放射肿瘤学• 生物学• 物理学杂志，IJROBP”红皮杂志”）。在另一项研究中我们发现，放疗联合免疫可提高IV期NSCLC寡转移患者的PFS和OS，结果发表在柳叶刀呼吸杂志，因此，放疗联合内科的精准治疗手段，也是治疗策略的一个突破口，也值得更多关注。

医脉通：临床实践中，放疗或精准放疗的毒性问题如何处理？ 


于金明院士：放疗是一把双刃剑，它在杀死肿瘤的同时，也不可避免会杀伤肿瘤组织周围的敏感组织。正如我刚才提及的，我们希望通过精准医学，通过精准的靶区勾画、精准的射线照射，同时联合多种增效手段，真正意义上实现提高抗肿瘤疗效，真正意义上保证正常组织损伤最小，那正是精准放疗的最终目标之一。

编辑：XY
审校：于金明院士
排版：XY
执行：游士

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