「咳」出来的低钾血症？！

2022-07-23 00:02:48

低钾血症为血清钾浓度 < 3.5 mmol/L，由体内总钾量不足或过多钾进入细胞所致。最常见的原因为经肾脏或胃肠道丢失了过量的钾。利尿剂是使用最普遍的可引起低血钾的药物，但也有其他可引起低血钾的药物，往往会给临床的诊断带来困难，需要「火眼金睛」去发现！

一、病例回顾

1）现病史

患者，女，69 岁，6 个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳少量黄痰，予消炎、止咳、祛痰对症治疗略有好转。2 个月前开始出现乏力，活动后明显，伴有气短。

2）诊疗

查体：四肢近端肌力略低（ＩＶ～Ｖ级）。

生化：血钾 2.4 mmol/L，甲状腺功能、血糖、血脂等检查无异常。

诊断：低钾血症。

治疗：经过静脉补钾后复测血钾 3.8 mmol/L，患者乏力、气短症状明显好转。但是停止补钾 3 天后患者又感到乏力、气短，测血钾 2.8 mmol/L。

二、病情分析

1）疑惑

患者因「低钾血症」入院治疗，治疗期间低钾，静脉补钾好转，停止补钾又低钾，到底是啥原因呢？

2）线索

再次询问患者病史及其用药情况得知，患者 3 个月前使用复方甘草片后，咳嗽、咳痰明显好转，此后患者为控制咳嗽症状经常服用复方甘草片 3 片/次，3 次/日，入院后患者仍每日自行服用（且并未告知医生）。

3）后续处理

嘱咐患者停用复方甘草片，并维持补钾治疗，第 3 天复查血钾 4.1 mmol/L，患者乏力、气短症状缓解。停服复方甘草片第 5 天后停用补钾药，血钾仍可维持在 3.5 ~ 3.9 mmol/L。1 周后患者出院时无任何不适，复查血钾为 4.2 mmol/L。

三、甘草制剂为什么会导致低钾？

复方甘草片的主要成分为甘草，甘草的有效成分为甘草次酸，作用于机体导致假性醛固酮增多症，出现血压升高、低血钾及水钠潴留。

1）甘草次酸与 δ 4-5-β 还原酶的亲和力大于类固醇，阻碍了醛固酮和类固醇在肝脏的灭活，产生明显的盐皮质激素样作用；

2）甘草次酸还能够抑制肾脏 11-β 羟基类固醇脱氢酶 2 型（11β-HSD2）活性，阻止体内氢化可的松转化为可的松，氢化可的松的结构与醛固酮类似，可与肾脏内的盐皮质激素受体结合发挥盐皮质激素样作用。

四、甘草制剂导致低钾的临床特点？

1）患者常表现为肌肉酸痛，也有乏力、食欲下降、心前区不适等表现。

2）监测中位血钾 1. 8 mmol/L，最低为 1. 3 mmol/L。

3）停用甘草制剂并给予补钾治疗的情况下，血钾恢复多在 2 周内。

五、哪些人群容易发生？

1）糖尿病患者

原因可能与糖尿病患者多用胰岛素进行降糖治疗有关，胰岛素可促进钾进入细胞内参与糖原合成；胰岛素也可增加肌细胞 Na-K-ATP 酶活性，使细胞内的钠排出增多细胞外钾进入增多。

2）中老年患者

复方甘草酸苷说明书中老年用药项亦提示「高龄者有易发低血钾副作用倾向」。 45 岁及以上患者低钾血症报告率为青壮年患者报告率的 2～3 倍，可能与患者合并基础疾病多、身体代谢机能下降、药物敏感性改变、耐受程度低等有关。

六、哪些不恰当使用容易发生？

1）剂量偏大

研究表明，甘草酸每日剂量超过 500 mg、连续服用 1 个月可产生假性醛固酮增多症，每日剂量为 250 mg 时，部分患者出现相关症状。

含甘草中药复方在给药剂量小于 8.7 ± 4.1 g/d、给药时间小于 18.9±19 d 时是安全的。

2）与排钾利尿剂合用

如呋塞米、氢氯噻嗪等，可增加低钾血症的风险。

3）长时间使用

重度低血钾中位出现时间为使用甘草酸制剂后的 60 天，最早可出现在使用药物后的 4 天，最长在 1 年以上；

4）口服制剂

用药时间 30 天以上的口服制剂不良反应患者，低钾血症报告率高达 21.79%，注射制剂仅为 1.98%。

七、如何治疗？

服用甘草制剂后一旦发生低钾血症，应当立即停服甘草制剂，静脉补钾治疗，对于持续性低钾血症患者可服用醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯。

八、临床上有哪些常见的甘草制剂？

1）复方甘草酸苷

其组分包括甘草酸苷、甘氨酸及盐酸半胱氨酸，甘草酸苷及其在体内的水解成分甘草次酸是发挥治疗作用的主要活性成分，通过阻断炎症级联反应的关键酶 PLA2，甘草酸及甘草次酸可使 PLA2 诱导产生的一系列炎症因子释放显著减少，从而发挥强大的抗炎作用，同时还具有免疫调节、抑制肝细胞损伤、促进肝细胞增殖、抑制病毒增殖和灭活病毒等作用。临床主要用于治疗慢性肝病，改善肝功能异常，也可用于治疗湿疹、皮肤炎及荨麻疹等。

2）甘草酸二铵

为甘草中分离筛选出的 α 体甘草酸二铵盐，在体内经 11-β 脱氢酶代谢为甘草次酸，具有较强抗炎、保护肝功能。临床主要用于急、慢性肝炎的治疗。

3）复方甘草片

每片含甘草浸膏粉（中粉）112.5 mg、阿片粉 4 mg、樟脑 2 mg、八角茴香油 2 mg、苯甲酸钠（中粉）2 mg，临床主要用于镇咳祛痰。

九、总结与经验

1）甘草制剂引起低钾血症的程度、表现、时间有很大的个体差异，尤其是 45 岁及以上中、老年、使用高剂量、有糖尿病的患者。

2）在临床使用含甘草的药物时应注意监测血钾、血压、肌酸激酶等情况，减少或避免严重不良反应的发生。

3）尽量减少与与排钾利尿剂（如呋塞米、氢氯噻嗪等）合用。

4）临床在超适应证或超剂量使用复方甘草酸苷注射液等甘草制剂时，应充分评价其收益是否大于风险。

5）最后，要开动脑筋，也要考虑到其他导致低钾血症的原因哦 ~

策划：JING

投稿邮箱：renjingjing@dxy.cn

题图：视觉中国

参考文献：

1.UpToDate. 成人低钾血症的原因.

2.那开宪. 久服复方甘草片应警惕低血钾发生 [J]. 中国临床医生杂志, 2019, 47(7):2.

3.王娜, 张莉, 蔡艳, 等. 复方甘草酸苷注射液对血压及电解质影响的回顾性研究 [J]. 实用药物与临床, 2021, 24(4):5.

4.王春婷, 文雯. 甘草酸二铵致药源性低钾血症报告情况及影响因素分析 [J]. 中国药物警戒, 2022, 19(5):5.

5.刘思彤, 胡杨, 金月波, 等. 甘草酸制剂诱导重度低钾血症案例报道及分析 [J]. 中国医药导刊, 2021, 23(10):5.

6.Woosang J , Seungwon K , Jinwook I , et al. Influence of Herbal Complexes Containing Licorice on Potassium Levels: A Retrospective Study[J]. Evidence-Based Complementray and Alternative Medicine,2014,(2014-6-19), 2014, 2014:970385.

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