值班时患者出现大咯血，如何沉着应对？│临床必备

2020-08-21 07:09:14

医脉通导读

相信呼吸科的医生对咯血都不陌生，咯血是以喉以下呼吸系统任何组织部位出血并且血液经口腔排出。临床上咯血的病因有很多，呼吸系统疾病、循环系统疾病或其他疾病。咯血可表现为小量咯血（痰中带血丝）或者大咯血。大咯血是致命的，那么值班时患者出现大咯血情况我们该如何救命呢？

作者丨氯化钾广东药科大学附属第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

病房里的咯血患者，可被认为是病房里的“定时炸弹”，所以值班医生一定要熟悉有咯血可能的患者病情、凝血功能、血常规、胸片、CT等，这对于及时诊断出血病因、出血部位、出血原因非常重要。入院后相关学科的会诊（介入科、胸外科）也可为抢救赢得更多时间。

病房传来护士大喊，3床病人出现咯血，咯血量很多，医生快点来看一下。通常，这时候除了护士的声音，你听的最清楚的还会有患者家属的大喊：救命，快来人救救我老公。这时候，医生就是患者的全世界，医生就是病房的指挥者，你所做的每一个决定，都关乎到患者的生命。所以，无论多急，我们都不要慌；冷静下来。

大咯血，咯血量究竟是多少呢？

首先，我们要明确患者咯血量究竟有多少，这关乎到我们后续的治疗。

大咯血，是指一次性咯血大于150ml或24-48小时内咯血量大于600ml。因咯血量比较难估计，目前大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可引起气道阻塞和窒息的任何咯血量。

常见原因

1.肺动脉或其分支破裂：

肺动脉起源于右心室，是一个低压、低阻系统，其容量比较大。当肺动脉或其分支破裂出血时因其血量较大以及近右心室，往往出血量较大导致抢救成功率低。

2.支气管动脉破裂：

支气管动脉起源于主动脉或者肋间动脉，支气管动脉是高压系统，伴随支气管走行。当支气管动脉破裂后因体循环压力较高而出现大咯血，大出血后引起循环血量减少，咯血量也会随之减少。

临床上明确出血原因对救治病人以及制定抢救方案会有很大帮助，这就要求我们要熟知病情以及完善相关检查。

对咯血的处理

对大咯血患者抢救,侧重于检查，侧卧位引流，保持呼吸道通畅、药物止血以及输血。当上述治疗手段无效，应进行必要操作保持健侧肺通气。同时，行纤维支气管镜下局部止血。

1. 保持呼吸道通畅

大咯血死亡原因包括出血休克，窒息死亡。其中，窒息是死亡的主要原因，保持呼吸道通畅才能有救治的希望。

（1）体位很重要，出现咯血时尽量让患者侧卧位，便于血液流出，防止误吸和气道的阻塞。

（2）患者的咳嗽反射是清除气道内积血以及分泌物最好的方法，应鼓励患者自主咳嗽以清除气道内积血。

（3）咯血量较大，不能有效清除气道内积血时，应尽快行气管内插管。

2.全身应用止血药

（1）脑垂体后叶素：垂体后叶素可通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低，有利于血栓形成达到止血的目的。但该药慎用于高血压患者以及孕妇。5U+50%GS40ml 静推或者 10U+5%GS 500ml静滴

（2）血凝酶(白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶):其可通过促进凝血因子活性发挥止血作用。静脉注射时一般5-10min起效， 20-30min达到止血峰值。其中，我们常用尖吻蝮蛇血凝酶2U+2ml无菌注射用水，静推（建议联合其它止血药使用）。

以上两种药物联合使用可增强止血效果。

（3）其他止血药物：

以下药物或血液制品在大咯血急救时作用较弱，但可用于后续止血的处理。

①作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片

②作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液

③促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素

④直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物

⑤促进凝血因子合成的药物如维生素Ｋ

⑥抗纤维蛋白溶解的止血药物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。

3. 循环支持

大咯血导致死亡的另外一个原因是失血性休克。在保持呼吸道通畅保证通气以及氧合的情况下，应尽快开通静脉通道，根据生命体征、血红蛋白等指标的变化进行必要的补液以及输血。

4. 保证健侧肺通气-换气

（1）支气管镜下行单侧气管内插管，防止血液渗透：本操作技术最容易执行，不需要任何专用设备，并且成本最低。主要缺点是存在管子向近端迁移的风险。当插入较短的右主干支气管时，这种风险尤为明显而且可能存在右上叶阻塞情况。

（2）支气管阻滞装置：装置可以通过气管插管或在气管插管旁通过，以隔离出血源。主要优势在于，它们可用于隔离肺叶甚至一个节段，只需放气即可向远端探查出血源。

（3）实行双腔气管插管:主要优点是，它允许两个肺部通气，并且其位置不需要知道出血的来源。主要缺点包括正确定位的难度以及两个内腔尺寸小，不允许治疗性支气管镜通过。

5. 局部止血

（1）在支气管镜下喷洒止血

➢冰生理盐水(可导致心率失常或再出血可能，临床上较少使用)

➢稀释的肾上腺素（注意控制浓度,一般稀释为1:20000，较多的高浓度可能导致粘膜坏死）

➢血凝酶（使用后可有效控制出血）

➢纤维蛋白复合物（有利于止血以及伤口愈合）

（2）在支气管镜下进行激光、电刀、氩气刀、冷冻技术止血。

如以上处理不能进行有效止血，患者持续咯血或者诊断TIF(气管无名动脉瘘)时应积极联系相关科室进行协助诊治（介入科、胸外科、ICU等）。

参考文献：

[1] 中国医师协会整合医学分会呼吸专业..，大咯血诊疗规范[J]中华肺部疾病杂志（电子版） 2019年02月第12卷第1期1-8

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