早读 | 合并卒中的高血压，控制在什么范围最合适？

我们知道，一般来说如果血压≥140/90mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80mmHg(老年患者140/80mmHg)。那么对于脑卒中患者如何降压，目标有何不同？

据统计，我国目前高血压患者已超过3.58亿，而说起一个老生常谈的问题，高血压“三知”率都比较低（知晓率、治疗率、控制率）。但，要知道高血压的主要并发症是脑卒中，其次是冠心病，同时高血压也是出血性或缺血性脑卒中的最重要的危险因素，而我国脑卒中患者有1300万，冠心病患者1100万。卒中是死亡、致残和痴呆的主要原因！

对于高血压合并脑卒中

• 一线治疗药物：RAAS阻滞剂、CCB和利尿剂；

• 缺血性脑卒中者需要强化降脂治疗，目标为LDL-C<70mg/dl(18mmol/L)；

• 缺血性卒中通常推荐采用抗血小板治疗；

• 出血性卒中应仅在有强适应证的情况下才谨慎考虑抗血小板治疗。

高血压合并脑卒中，此类患者主要分3种类型，即

• 急性出血性卒中

• 急性缺血性卒中

• 稳定性卒中

 1. 高血压合并出血性卒中

多项研究表明，高血压合并脑出血患者强化降压对主要结局指标（死亡、严重残疾）没有明显降低，总体安全。

2018ESC高血压指南

2018中国高血压指南

• SBP>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；

• 患者SBP>180mmHg时可使用静脉降压药物控制血压；

• BP160/90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅱb,B)。

ISH2020高血压指南

• 急性出血性脑卒中，当SBP>180mmHg，推荐静脉拉贝洛尔/尼卡地平，血压降到130-180mmHq之间。也可选择乌拉地尔。

2. 高血压合并急性缺血性卒中

一项前瞻研究结果发现，缺血性卒中患者最初24小时内降低血压有利于结局相关指标。应用溶栓药物后，血压升高增加脑出血风险。但也有荟萃分析发现，早期对缺血性卒中患者降压并不能产生获益。

2018ESC高血压指南

2018中国高血压指南

• 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg

ISH高血压指南

• 高血压发生缺血性卒中准备溶栓时，SBP>185mmHg, DBP>110mmHg推荐静脉拉贝洛尔/尼卡地平，1小时MAP降15%。也可选择硝普钠。

中国急性缺血性卒中诊治指南2014

• 对于准备溶栓的患者，血压应控制在＜180/110 mmHg的水平；

• 对于一般的缺血性卒中24h内血压增高的患者，只有当血压≥200/110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病时，才给予降压治疗。
  

3. 高血压合并稳定性脑卒中

2018ESC高血压指南

中国高血压指南2018

• 血压目标应达到<140/90mmg；

• 颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性卒中和TIA患者推荐血压达到140/90mmHg；

• 老年尤是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄者、严重体位性低血压者应谨慎降压。降压药从小剂量开始,密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及剂量。如出现头晕等明显不良反应,应减少剂量或停用降压药；

• 综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调治疗、降糖治疗和心律失常处理等。

4. 高血压患者的脑卒中预防

SPRINT研究显示，强化降压治疗（SBP控制在120mmHg）可以降低心血管事件发生风险。

• 高血压是脑卒中独立的危险因素，控制血压能够在很大程度上预防脑卒中，因此降压治疗是预防脑卒中的有效手段，降压达标可显著减少心脑血管事件的发生；

• 在不同时期、不同卒中患者应结合个体情况控制血压，注意急性脑卒中控制性降压不宜过低，保证脑组织的供血；

• 对于无卒中病史的高血压患者，如无特殊，在耐受条件下，建议将血压控制的低一些（SBP 120mmHg），以预防脑卒中。

• 整体来说启动时机与目标见下表