ACS抗凝治疗概述
急性冠脉综合征(ACS)的主要发病机制是不稳定斑块导致的血栓形成。根据血栓成分、阻塞程度、心电图改变等,ACS可被分为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。
从理论上来讲,ACS患者即需要进行抗血小板治疗,又需要进行抗凝治疗。事实上,早在1996年JAMA发表的研究便证实,NSTE-ACS患者在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物可进一步降低ACS死亡和心梗风险。
2020 ESC NSTE-ACS 指南同样推荐,所有ACS患者(尤其是在血运重建术中)均应根据缺血和出血风险,在抗血小板治疗基础上加用口服抗凝药物(Ⅰ,A)。
在ACS抗凝治疗中,目前可用的药物主要有4种,肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。其中,肝素和依诺肝素是两种非选择性抑制剂,可同时抑制抗凝血因子Ⅹa与Ⅱa;磺达肝癸钠是一种选择性间接性抑制剂,仅可抑制Ⅹa因子;比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂,可抑制Ⅱa因子。
NSTE-ACS的抗凝治疗
1.早期保守策略
NSTE-ACS患者具有很强的异质性。在早期部分患者并未进行冠脉造影,但根据指南推荐患者需进行抗凝治疗。此时,NSTE-ACS患者可应用普通肝素、依诺肝素和磺达肝癸钠进行治疗。没有相关证据表明,NSTE-ACS患者可应用比伐卢定进行早期保守治疗。
●监测aPTT,进一步调整剂量。
●无需常规监测。
●固定剂量;
●无需常规监测。
依诺肝素和磺达肝癸钠这两种药物是小分子药物,最长用药时间为8天,因此可能存在抗凝药物蓄积的问题,从而增加出血风险。另外,这两种药物都经过肾脏排泄,肾功能不全患者应调整剂量,如下表所示。
2.早期侵入策略
根据冠脉造影结果,部分患者可能要进行PCI治疗,但NSTE-ACS患者在进行PCI前或先进行保守治疗。保守治疗时的抗凝治疗强度或与PCI中不同,因此从PCI前向PCI中的抗凝治疗转换是此类患者抗凝治疗的难点,下表给出了PCI术前和术中抗凝药物的应用情况。
值得注意的是,为防止出血风险增加,PCI前12h内接受依诺肝素皮下注射的患者,在PCI过程中不应使用普通肝素(Ⅲ,B)。
PCI前使用磺达肝癸钠进行抗凝的患者,不应再单独使用磺达肝癸钠的情况下进行PCl,应同时使用其他具有抗Ⅱa因子活性的抗凝药物。
STEMI的抗凝治疗
由于STEMI患者应尽快进行再灌注治疗,因此不涉及从PCI术前向术中过渡的问题。
1.直接PCI
●监测ACT,进一步调整剂量。
●无需常规监测。
OASIS-6试验显示,在直接PCI患者中,如果使用磺达肝葵钠代替普通肝素,30天死亡/心梗风险会明显增加,导管内血栓、冠脉并发症等风险也增加。
●无需常规监测。
为什么比伐卢定应用要维持至术后4h呢?
早期研究显示,在直接PCI患者中,使用比伐卢定时术后24h的急性血栓风险显著增加(vs 肝素)。为此,后续研究探究了其原因,显示比伐卢定的半衰期较短,停药时抗凝效用很快减弱/消失,但STEMI患者口服抗血小板药物起效慢,因此应延长比伐卢定应用时长。
2.溶栓
●监测aPTT,进一步调整剂量。
●无需常规监测。
●无需常规监测。
结语
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