29岁的患者张女士，因“停经37天，..少量出血2天”到被告某省级医院住院治疗。
医院行“腹腔镜下肠粘连松解术+左侧输卵管开窗取胚术”，术后人绒毛膜促性腺激素（HCG）下降欠佳，医院根据主诉、临床症状体征及辅助检查结果等，考虑其持续性宫外孕。一周后行“腹腔镜下行左侧输卵管切除术+右侧输卵管结扎术+右侧输卵管囊肿剥除术”，患者共计住院治疗13天。后经鉴定，患者左侧输卵管切除后被评为九级伤残，诉讼至法院，向医院索赔21万。司法鉴定意见书载明：医方“切开左侧输卵管后见暗红色内容物，大勺钳取出输卵管内容物”，但未见其对于取物中胚胎组织完整性进行仔细检查，对可能残留的绒毛组织进行详细排查的相关记录。同时，病理学检查未见明确胎盘绒毛。因此，现有材料无法证明医方存在术中对被鉴定人异位妊娠的胚胎、绒毛组织进行了足够完全的清除。医方的术前讨论中未见关于术中必要时使用相关药物以预防术后持续性异位妊娠发生的诊疗方案之记录，且现有材料无法证明医方在术中对异位妊娠的胚胎、绒毛组织进行了足够完全的清除的情况下，其实际术中亦未采取甲氨蝶呤（MTX）局部封闭等相关措施。故医方对于其发生的预防未尽到相应的诊疗义务之过错，与被鉴定人损害后果的发生存在直接因果关系。综合考虑被鉴定人自身情况、医方在对被鉴定人诊疗过程中存在的过错、医疗本身存在的风险，分析认为医方过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，建议其原因力大小为主要原因。一审法院认为，依据司法鉴定意见书的内容，结合鉴定人庭审陈述及本案实际情况，可以认定医院过错与患者左侧输卵管切除之间存在相关性，酌定医院承担75%的赔偿责任较为适宜，判决医院赔偿患者14万。医院不服判决提起上诉，二审法院维持了医院承担75%的赔偿责任。异位妊娠指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，也称“宫外孕”，以输卵管妊娠最常见，治疗方式以手术为主，没有生育要求的患者，可以行输卵管切除术，有生育要求的患者，优先保守治疗，包括药物治疗和输卵管开窗取胚术等方式。
本案中，医院优先选择保守治疗，行输卵管开窗取胚术，在治疗方式上并无不当，但如果术中未完全清除胚囊或残留有存活的滋养细胞并继续生长，可能导致持续性异位妊娠。经鉴定，未见医院对于取物中胚胎组织完整性进行仔细检查，对可能残留的绒毛组织进行详细排查的相关记录，病理学检查未见明确胎盘绒毛，因此法院认定医院存在过错。此案也提醒医务人员，在进行类似手术时，要详细核查，尽到谨慎注意义务，并做好手术记录，对患者的人身安全负责。除了在术中尽到谨慎注意义务外，在术前更应履行术前讨论制度。术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度，要求术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。本案中，医院的术前讨论中未见关于术中必要时使用相关药物以预防术后持续性异位妊娠发生的诊疗方案之记录，亦被法院认定存在过错。在药物治疗的方式上，MTX作为抗肿瘤药，可以抑制细胞的生长，有医学专家通过研究得出结论，在异位妊娠的临床治疗上，采用MTX注射液与后定诺联合用药效果更佳，安全性更好，可在临床上推广。由此，MTX也常见应用于妇产科治疗异位妊娠，使胚胎组织生长终止，坏死、脱落、吸收。本案中司法鉴定意见也提到了“采取MTX局部封闭等相关措施”。需要注意的是，因有致命或严重的毒性反应可能，MTX只能由有抗代谢药物化疗经验的内科医生使用，如果是非肿瘤的情况则必须由专业的内科医生使用。医生必须充分告知患者存在的风险，并且应该在其监督下用药。《民法典》亦规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。因此，妇产科医生在使用MTX之前，一定要履行明确告知义务，并取得患者同意，从而规避法律风险。我是付虹，妇科医生，每天都会和大家分享更多的妇产科故事和疾病知识！学习实用的健康知识，可以关注我的视频号
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