[快讯]低密度脂蛋白降到0.6，冠状动脉斑块逆转更显著!

4月3日，在2022ACC年会期间公布了PACMAN AMI研究结果。

该研究共纳入300例接受PCI治疗且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥1.8 mmol/L的急性心肌梗死患者，所有受试者均接受瑞舒伐他汀20 mg/日治疗。将其随机分为两组，试验组联合应用阿利西尤单抗（150 mg，每两周注射一次），对照组予以安慰剂每两周注射一次。对其随访52周。主要终点为应用IVUS检查确定的粥样斑块体积变化百分比。基线状态下两组受试者LDL-C水平平均为3.95 mmol/L，随访结束时阿利西尤单抗治疗组患者LDL-C降至0.61 mmol/L（降幅85%，对照组降幅51%）。结果显示，阿利西尤单抗治疗组患者冠脉斑块体积缩小幅度更大（-2.1%对0.9%，p=0.001），表明强化降低胆固醇水平可以更为有效地实现粥样斑块逆转。

纵观现有数十项关于他汀与非他汀类药物的大型随机化临床试验结果，可以认为，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的患者（冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病等）应该更为积极地强化降胆固醇治疗，这是ASCVD二级预防的核心策略。

在IMPROVE-IT研究中，在他汀治疗基础上联合使用依折麦布将LDL-C降低至1.4 mmol/L仍可出现心血管事件发生风险的持续下降；而在随后结束的FOURIER研究中，在他汀治疗基础上联合应用依洛尤单抗将LDL-C降低到了0.78 mmol/L时仍能进一步降低主要不良心血管事件风险。这些研究给我们提出一个重要问题，胆固醇究竟要应该降到多么低？降胆固醇会不会有低限？降得过低会不会出现对健康不利的影响？研究显示，我国健康新生儿的LDL-C水平为0.8-0.9 mmol/L。由于新生儿是身体各组织器官发育与激素合成最为活跃的时期，由此推论，成年人LDL-C低于此水平应该是安全的，不会对身体产生不利影响。

2018年发表的CTTC荟萃分析中，平均LDL-C为1.7 mmol/L亚组的患者LDL-C每降低1 mmol/L，其主要不良血管事件相对风险降低22%；在3项联合使用他汀与非他汀类药物的大型随机化临床研究中（共50627例患者），其基线LDL-C为1.6-1.8 mmol/L，在他汀治疗基础上加用非他汀类药物后使LDL-C进一步降低了0.3-1.2 mmol/L，分析结果显示此部分患者LDL-C每降低1 mmol/L，主要不良血管事件相对风险降低21%（原文参见：JAMA Cardiol. Published online August1, 2018.  doi:10.1001/jamacardio.2018.2258）。该研究结论认为，在他汀治疗基础上加用非他汀类药物将LDL-C从1.6 mmol/L（中位数）降低至0.5 mmol/L（中位数），可以进一步降低主要不良心血管事件风险，其量效关系与他汀治疗相同，并且不会增加各类严重不良反应事件的风险，如肌痛、肌炎、转氨酶升高、新发糖尿病、出血性卒中以及癌症。这项分析进一步证实了胆固醇理论的正确性，并且证明将LDL-C降低至0.5 mmol/L时不仅有效、而且安全。

基于现有研究结论，我们有理由认为，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，将LDL-C降至＜1.4 mmol/L不仅是合理的、安全的，更是有效的、必要的。对于复发冠脉事件风险更高的患者，将LDL-C降至＜1.0 mmol/L有助于进一步稳定粥样斑块、降低冠脉事件风险。

PACMAN AMI研究结论进一步印证了逆转粥样斑块的可行性以及胆固醇理论的正确性。

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（河北省人民医院  郭艺芳）