权威发布|终末期肝病合并感染诊治专家共识(2021年版)

终末期肝病(ESLD)于20世纪80年代提出，至今仍无严格定义^[1-2]。结合肝脏形态和功能，ESLD指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段，主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求。其范畴包括各种慢性肝病的终末期阶段，包括慢加急性肝功能衰竭(ACLF)、肝硬化急性失代偿(ADC)、慢性肝功能衰竭(CLF)和肝细胞癌^[3]。感染可以诱发或加重ESLD，也是ESLD最常见的并发症之一，临床诊治棘手^[4-6]。中华医学会感染病学分会联合我国相关领域知名专家参照国内外最新研究成果，在2018年版《终末期肝病合并感染诊治专家共识)》(以下简称《共识》)的基础上，修订了本共识，旨在指导并提高临床医务工作者对ESLD合并细菌、真菌感染疾病的综合诊治能力。

1ESLD合并感染的流行病学

表1  ESLD合并感染的常见病原体^[11-13]

推荐意见1：医疗机构应建立病原体监测体系，明确本医疗机构的病原谱和耐药情况，指导经验性抗菌治疗药物的选择。

2ESLD合并感染的发病机制

推荐意见2：关注ESLD患者SIRS、CARS和MARS的病理生理状态，及时发现和诊断感染。

3ESLD合并感染的临床表现

推荐意见3：ESLD合并各部位感染的临床表现常隐匿且不典型，特别对于病情无好转或持续加重的患者，须仔细问诊和体格检查，早期诊断合并的感染。

4ESLD合并感染的诊断

推荐意见4：ESLD合并感染的诊断需综合评估高危因素、症状和体征、实验室检查、影像学检查以及病原学检测。

推荐意见5：PCT联合CRP对于ESLD合并细菌感染具有诊断价值。

推荐意见6： G试验和GM试验对于ESLD合并真菌感染具有诊断价值。

推荐意见7：及时采集各种组织、体液、血液等标本进行病原检查对明确病原体类型具有重要价值。

5SLD合并感染的治疗

5.1   基础支持治疗

推荐意见8：营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低ESLD患者发生感染的风险，促进感染的消除。

推荐意见9：ESLD合并感染并发血小板减少症患者接受侵入性操作时，可提前给予血小板输注或阿伐曲泊帕药物治疗。

推荐意见10：ESLD合并严重感染患者应积极纠正低白蛋白血症，并可酌情使用丙种球蛋白和胸腺肽α1。

推荐意见11： ESLD合并感染原则上不建议应用糖皮质激素，除非有过度炎症反应的明确证据，在充分抗感染的前提下，权衡利弊，谨慎使用。

推荐意见12： HBV相关ESLD患者，无论HBV DNA是否可以检测到，均应尽早开始抗病毒治疗，建议选择恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦。HCV相关ESLD患者，应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择适宜的DAA治疗方案。

5.2   抗感染治疗

5.2.1   ESLD合并腹腔、胆道和胃肠道感染

推荐意见13： ESLD合并腹腔、胆道感染的经验性抗感染治疗方案。

推荐意见14： ESLD合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案。

5.2.2   ESLD合并呼吸道感染

推荐意见15： ESLD合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案。

5.2.3   ESLD合并泌尿道感染

推荐意见16： ESLD合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案。

5.2.4   ESLD合并血流感染

推荐意见17： ESLD合并血流感染须区分继发性血流感染和原发性血流感染。继发性血流感染须评估感染原发病灶，给予经验性抗感染治疗。导管相关性血流感染，须尽快去除导管，根据导管存在部位确定经验性抗感染治疗方案。如考虑心内膜炎，在获得微生物检查结果前给予经验性抗生素治疗。

5.2.5   ESLD合并皮肤软组织感染

推荐意见18： ESLD合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案。

5.3   ESLD合并感染抗菌药物的使用及应用原则